带状疱疹疫苗：特殊人群的预防之道
带状疱疹疫苗：特殊人群的预防之道
带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性皮肤病，其特征是剧烈疼痛和持续性神经痛。近年来，带状疱疹疫苗的研发与应用为高风险人群提供了有效的预防手段。本文将聚焦HIV感染者、免疫抑制剂服用者及肿瘤患者这三大特殊群体，探讨带状疱疹疫苗在这些特定人群中的最新研究进展，包括其有效性和安全性。值得注意的是，我国上市的减毒活疫苗的禁忌证范围包括HIV感染者、接受免疫抑制治疗的患者以及接受放化疗的肿瘤患者。重组带状疱疹疫苗则没有相关的禁忌证。
HIV感染者
HIV持续损害免疫功能，导致多种感染的发生，其中带状疱疹病毒是最常见的感染源之一。研究表明HIV感染者的带状疱疹发病率是未感染者的15倍，也更容易复发和出现带状疱疹后神经痛[1]。即使在使用抗逆转录病毒药物治疗后，其发病率也是未感染者的数倍[2]。鉴于这种高发态势及其带来的医疗经济压力，美国多家权威机构如美国感染病学会、疾控中心、国立卫生院及免疫接种实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)，对HIV感染者接种带状疱疹疫苗给予高度重视，并提出了相关建议。
一般原则：普遍认为疫苗效力在HIV晚期可能有所下降，但在HIV感染早期或在抗逆转录病毒治疗成功实现病毒抑制和免疫重建后接种疫苗，仍可获得充分免疫应答。
【有效性】多项在HIV感染者中进行的研究表明，即使CD4+T细胞计数较低的感染者，接种带状疱疹疫苗后，其抗体应答水平虽稍低于免疫功能正常的个体，但仍能显著降低带状疱疹发生率，并获得长时间的保护性抗体[3-6]。
【安全性】带状疱疹疫苗在HIV感染者中的安全性已通过多项临床试验得到验证。未发现疫苗与HIV病情恶化、抗逆转录病毒治疗相互作用或不良事件发生率增加存在关联。仅有极少数感染者在接种后出现一过性的CD4细胞计数下降，后自行恢复，出于谨慎考虑，ACIP推荐在CD4+ T细胞计数大于200的稳定期接种带状疱疹疫苗。
如图显示：CMI为免疫应答强度指标，黄色为HIV感染者注射带状疱疹疫苗后的CMI，绿色对照组为HIV感染者注射生理盐水后的CMI，可以看出，在HIV感染者中接种带状疱疹疫苗18个月后仍能获得较好的免疫强度[5]。
免疫抑制剂服用者
免疫抑制剂广泛应用于血液系统疾病、器官移植和自身免疫病患者的治疗。由于药物的免疫抑制作用，此类患者带状疱疹发病率显著高于一般人群。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的患者其带状疱疹的发病率分别增加了4倍和2倍[7]。实体器官移植患者的带状疱疹发病率也是成人的3.5倍[8]。由于免疫抑制剂种类繁多，个体化给药可能涉及多种不同强度免疫抑制剂的联合使用。美国风湿病学会和欧洲风湿病协会联盟对此进行了相关的研究。近期也有全球著名杂志柳叶刀刊登文章呼吁炎症性肠病的患者接种带状疱疹疫苗可以获益[7]。
一般原则：通常认为生物制剂的使用可能影响带状疱疹疫苗的应答效果，尤以利妥昔单抗最为显著。为实现最佳保护，建议在开始使用高强度免疫抑制剂前数周接种重组带状疱疹疫苗。
【有效性】在炎症性肠病、类风湿性关节炎等多种自身免疫病中的真实世界中的研究结果表明，在这类人群中接种带状疱疹疫苗能较好地提供保护作用。一项队列研究纳入超过400万例自身免疫病患者，发现接种2剂重组带状疱疹疫苗的带状疱疹发病率低于对照组[9-10]。在肾移植和造血干细胞移植患者中也有类似的研究结果[11]。
【安全性】带状疱疹疫苗在免疫抑制剂使用者中的总体安全性良好。医务人员曾担忧接种可能导致原发疾病的加重或复发，但一项涉及8万例风湿疾病患者的研究结果显示，接种带状疱疹疫苗后，急诊、再入院及再次就诊情况并无明显变化[12]。仅有极少数患者出现疾病的发作，症状都轻微且可控[13]。
肿瘤患者
随着肿瘤治疗技术的进步，许多肿瘤患者的生存期显著延长，与HIV感染者和免疫抑制剂使用者相似，癌症患者发生带状疱疹的风险显著升高，尤其是血液系统肿瘤患者。尽管ACIP已针对免疫功能受损患者制定免疫接种推荐，但目前尚无专门针对肿瘤患者接种带状疱疹疫苗的推荐，这与肿瘤治疗药物种类繁多、作用机制复杂、更新速度快等因素有关。
一般原则：有研究显示在化疗前和化疗期间接种带状疱疹疫苗都能获得较好的免疫应答，但在化疗前接种的免疫应答更好[14]，应尽可能在化疗前接种带状疱疹疫苗。尚未使用抗B细胞抗体（如利妥昔单抗）的患者，且化疗已停止超过3个月，可以考虑接种疫苗。对于已接受抗B细胞抗体或其他强效免疫抑制剂的患者，应至少推迟6个月接种。
【有效性】已有研究证实在实体瘤和血液系统肿瘤患者中在化疗前或者化疗期间接种带状疱疹疫苗可产生有效免疫应答，应答率超过80%，随访时间13个月仍能提供高强度的保护作用控[15-16]。
【安全性】不推荐在化疗引起的骨髓抑制期接种带状疱疹疫苗，特别是使用长效强力免疫抑制剂后。部分患者在接受免疫检查点抑制剂治疗后，因担心复杂的免疫反应可能导致不良反应。近期一项研究结果显示：使用免疫检查点抑制剂的患者接种带状疱疹疫苗后，免疫应答率超过70%，不良反应发生率并未明显增加[17]。
总结
带状疱疹疫苗为HIV感染者、免疫抑制剂使用者及肿瘤患者等特殊人群提供了重要的预防手段。尽管这些群体的免疫应答可能稍低于正常人，但疫苗仍能提供不同程度的保护，并展现出总体良好的安全性。个体化接种策略、适时的免疫功能监测以及多学科协作是确保特殊人群有效接种带状疱疹疫苗的关键。
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