崴脚到底崴了哪里？外踝稳定结构详解
崴脚到底崴了哪里？外踝稳定结构详解
踝关节是人体最重要的负重关节之一，其外侧稳定结构在维持关节稳定性方面发挥着关键作用。然而，踝关节扭伤是常见的运动损伤之一，其中75%的损伤涉及踝关节外侧。本文将详细解析踝关节外侧的稳定结构，包括骨性结构、韧带结构、支持带结构和肌肉结构，并介绍其损伤机制、诊断方法和治疗方案。
踝关节复合体由三个关节组成：胫距、距下关节和下胫腓联合。所有三个关节共同发挥作用，以允许踝关节进行复杂的运动。踝关节稳定性的主要贡献者是关节面、韧带复合体和肌肉组织，它们允许关节的动态稳定。
踝关节外侧扭伤最常见的损伤机制是旋后外旋损伤机制。崴脚即是损伤了其中的稳定结构，其中最常见的损伤是外侧稳定结构的损伤。
骨性结构
包括胫骨、腓骨、距骨和跟骨。
韧带结构
踝关节外侧由距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）组成。
距腓前韧带起于外踝前丘，止于距骨外关节面，其走向与胫骨纵轴成45-90度。ATFL的主要功能是抵抗跖屈时的内翻以及榫眼中距骨的前外侧平移。跟骨腓骨韧带起源于距远端约9mm处的腓骨前缘，插入距下关节远端约13mm处的跟骨上，并扎根于腓骨腱鞘。
距腓前韧带的解剖有1-3束的可能性，大约52.7%的人只有一束。90%的踝关节扭伤涉及ATFL，而50-75%的情况涉及CFL，只有10%的情况涉及PTFL。
CFL穿过距下关节和踝关节。CFL的主要功能是抵抗中立和背屈位置的翻转，并且还限制距下翻转，从而限制距骨在榫眼内的倾斜。在三种韧带（ATFL、CFL和PTFL）中，只有CFL韧带位于踝关节的囊外。
最后，距腓后韧带是外侧韧带中最强的，但仅在踝关节稳定性中起补充作用。PTFL起源于腓骨后缘，止于距骨后外侧结节，垂直于胫骨纵轴。
支持带结构
踝关节的支持带是表面腱膜局部增厚的区域，提供机械强度以防止肌腱移位。踝关节支持带包括伸、屈肌上、下支持带以及腓上、下支持带。支持带具有三个组织学层：内滑动层；厚的中间层，含有胶原蛋白束、成纤维细胞和散布的弹性蛋白纤维；外层是含有血管通道的疏松结缔组织。
肌肉结构
腓骨长肌起始于胫骨下端前面的骨面和腓骨上端前面的骨面，然后向下延伸至脚背和足跟之间的区域。它的主要作用是使足背屈曲和外翻。当腓骨长肌收缩时，它会使足部向上抬起，从而帮助维持身体平衡和稳定步态。此外，腓骨长肌还可以协助屈曲脚踝关节。
腓骨短肌起始于外踝上方的骨面，然后向下延伸至脚背和足跟之间的区域。它的主要作用是协助足背屈曲和外翻。当腓骨短肌收缩时，它会使足部向外旋转，并帮助保持身体平衡和稳定步态。
第三腓骨肌起始于外踝上方的骨面，然后向下延伸至脚背和足跟之间的区域。它的主要作用是协助足背屈曲和内翻。当第三腓骨肌收缩时，它会使足部向内旋转，并帮助保持身体平衡和稳定步态。
诊断
崴脚是否需要拍片？
渥太华踝关节规则（OAR）是临床决策指南，用于确定踝关节损伤患者是否需要接受X光检查。OAR已被证明可以减少不必要的射线照相。它们对于识别临床上显着的踝关节骨折具有近乎完美的灵敏度。
如果患有外伤性踝关节疼痛的患者出现以下任何情况，请要求进行X光检查：
- （A）后缘（远端6cm以内）或外踝尖点压痛
- （B）后缘（远端6cm以内）或内踝尖点压痛
- 受伤后和急诊室立即无法承受重量（行走四步）。
如果患有外伤性中足疼痛的患者出现以下任何情况，请要求进行X光检查：
- （C）第五跖骨基部压痛点
- （D）舟骨点压痛
- 无法承受重量，即受伤后和在急诊室无法行走四步。
CT对于小的撕脱骨折更有诊断的意义。MRI对于韧带的损伤也有更强的辨别能力。
损伤分级
解剖学
- I级 - 外侧韧带复合体的拉伸
- II级 - 外侧韧带复合体中的一根或多根韧带部分撕裂
- III级-外侧韧带复合体完全断裂。
功能性
- I级——患者能完全负重、行走。
- II级——患者行走时明显跛行。
- III级——患者无法行走
第一阶段 - ATFL受累 - 微小撕裂
II期 - ATFL受累主要伴有CFL损伤
第三阶段 - ATFL和CFL受累，双韧带完全断裂，检查时发现严重松弛。
最近的概念基于这样的证据：ATFL的部分撕裂涉及其上部纤维（位于关节内），愈合潜力较差。对于复发性踝关节内翻损伤，这种撕裂会向远端发展，累及所有ATFL，随后累及CFL。所经历的不稳定性最初是功能性的，最终是一种既定的机械状况。尸体研究表明ATFL上束在解剖学和功能上与下束不同。
Vega等人在关节镜下发现ATFL上束存在四种类型的病变。1型是张力丧失，2/3型分别是部分撕裂和完全撕裂，4型是韧带残余吸收。
治疗/管理
踝关节外侧不稳定的保守治疗包括早期功能康复；包括休息、冰敷、抬高、加压、初始活动范围、症状耐受性指导下的渐进负重以及物理治疗。即使进行了适当的功能康复，10%至40%的患者在急性踝关节扭伤后仍会出现慢性踝关节不稳定。已发表的多项研究表明，对于对保守治疗没有充分反应的病例，保守治疗以及手术治疗都有好处。
文献中描述了70多种不同的矫正踝关节不稳定的手术技术，可分为三大类：解剖、非解剖和解剖增强肌腱固定术重建。
解剖重建包括Brostrom手术，其中包括以背心式裤子直接修复ATFL，这减少了由于韧带松弛而导致的冗余，并且可用于完全撕裂的韧带。Brostrom手术经过修改，可以包括使用伸肌支持带来提高修复效果。
非解剖重建之所以被恰当地命名是因为它们不修复或重建原生外侧韧带复合体。在埃文斯和克里斯特曼-斯努克手术中使用腓骨短肌腱重建了外侧踝关节的稳定性。
解剖增强肌腱固定术重建通常将传统的Brostrom手术与自体移植或同种异体移植组织相结合，并且可以通过缝合锚或干涉螺钉来完成。
其他鉴别诊断
踝关节外侧不稳定的鉴别诊断包括其他可能导致踝关节外侧疼痛和无力的情况，包括：
- 遗传性韧带松弛症（埃勒斯-当洛斯综合征、马凡综合征和特纳综合征）
- 急性踝关节损伤/不稳定
- 慢性踝关节不稳定
- 跗骨窦综合征
- 骨软骨缺损
- 腓骨肌腱病
- 距下不稳定
总结：踝关节外侧稳定结构在外踝扭伤中起着重要作用。这些结构包括骨性结构、韧带结构、支持带结构、肌肉结构等。它们的主要功能是维持踝关节的稳定性，特别是在侧向运动时。外侧稳定结构的损伤可能导致踝关节的不稳定性，增加再次受伤的风险，并影响日常活动和运动表现。因此，对外侧稳定结构进行适当的评估和管理对于有效治疗外踝扭伤至关重要。这可能涉及保守治疗（如冰敷、止痛药物和康复锻炼）或在严重情况下可能需要手术修复受损的韧带。