重磅更新！2024版原发性肝癌诊疗指南发布
重磅更新！2024版原发性肝癌诊疗指南发布
原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的生命健康。近日，国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。新版指南对肝癌的筛查、诊断和治疗方案进行了全面的更新和优化，为临床医生提供了重要的参考依据。
肝癌的筛查与诊断
高危人群筛查
对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低患者的死亡风险。肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，开展社区、医院一体化的精准筛查新模式，从而有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。高危人群至少每隔6个月进行1次筛查。
肝癌的诊断
动态增强电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）扫描、肝细胞特异性 MRI 对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强MRI检查以及超声造影是肝脏超声显像和/或血清甲胎蛋白（AFP）筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝脏动态增强MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像手段。肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”强化方式。正电子发射计算机断层成像（PET/CT）有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。术前预测肝癌微血管侵犯（MVI），病理分级是建立在“7点”基线取材的基础上，当送检标本不能满足“7点”基线取材时，应在MVI分级时加以说明。
肝癌的临床诊断线路图
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血液学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断。
图1 肝癌诊断线路图
肝癌的治疗
肝癌的分期
肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。中国肝癌的分期方案（CNLC），包括CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。
外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植。肝脏储备功能良好的CNLC Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首选治疗方式是手术切除。常用的肝切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。术前三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除有助于在实现肿瘤根治性切除目标的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道、保留足够剩余肝脏体积。
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。消融治疗主要适用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-Pugh A/B级者，可以获得根治性的治疗效果。
对于能够手术的早期肝癌患者，射频消融（RFA）的总体生存时间类似或略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短。对于单个直径≤2 cm 肝癌，有证据显示RFA的疗效与手术切除类似，特别是位于中央型的肝癌。对存在术后复发高危因素者，如术前肿瘤破裂、直径＞5cm、多病灶肿瘤、微血管侵犯/脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差、术后肿瘤标志物水平未降至正常水平，推荐术后辅助性经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗。对有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）背景肝癌患者TACE治疗同时应积极抗病毒治疗。
系统治疗
一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。
二线系统抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体、雷莫西尤单克隆抗体（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠单克隆抗体和替雷利珠单克隆抗体。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。
在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应始终贯穿治疗全过程。
参考文献：
中华医学会肿瘤学分会，联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国医师协会外科医师分会和中华医学会超声医学分会.《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》.