下腔静脉超声：急危重症患者的快速评估技巧
下腔静脉超声：急危重症患者的快速评估技巧
下腔静脉超声在主流传统超声中，和在重症超声中是两种玩法。传统超声检查主要关注结构和血流情况，而重症超声则侧重于评估右房压、容量负荷和容量反应性。本文将详细介绍下腔静脉超声的基础概念、测量方法及指标解读。
下腔静脉-基础概念
腔静脉汇集全身静脉的血液，汇流入心脏。上腔静脉(SVC)主要收集上半身血液；下腔静脉(IVC)主要汇集下半身血液(约75%)。
- 下腔静脉顺应性好，弹性挺大，其内主要是血液，血液提供非张力性容积少，它就瘪，多，它就宽。这就是评价IVC内径的意义。
- 下腔静脉在胸腔内压的周期性变化下，胸腔内压朝负向越多，发生塌陷就越明显(静脉血管普遍特点，且距离心脏越近，越突出)。在直接目视法评估血流动力学时可以认为：当心脏血流通畅时，IVC腔内压力低，受压时塌陷率就大； 当心脏血流存在拥堵时，IVC腔内压力高，受压时塌陷率就小。这就是评价IVC变异率的意义。受压的“压”指的是什么压？是呼吸周期内胸腔内压的变化。所以腔静脉变异率的全称，是“腔静脉随呼吸变异率”。
下腔静脉(IVC)究竟反映压力还是容量？
答：压力！
说IVC能反映容量，也是基于“容量的多少直接带来的压力改变”来评估容量，其前提是必须排除掉所有干扰IVC压力的因素(包括但不限于 肺动脉高压、腹内压＞12mmHg、机械通气影响、右心室原因、三尖瓣反流量、IVC及右心房局部结构异常等)。
IVC和右心房相连，右心房压=下腔静脉压=中心静脉压 (其实是一回事)。
IVC的宽度，受到右房压(中心静脉压)的直接影响。
中心静脉压是全身静脉回流的闸门，它 越高 ，静脉回流越难，体循环淤血就越重； 它 越低 ，静脉回流就越容易，体循环淤血就越轻。
中心静脉压越高，IVC就被撑得越圆。
所以，IVC是评估压力的指标，高压，预示其后方的心肺系统血流不够通畅，液体复苏带来改善的可能性小，反而会增加体循环后负荷造成淤血；低压，预示着其后方心肺系统血流较通畅，液体复苏不一定有利，但起码害处小些。
图1 下腔静脉与中心静脉压
下腔静脉-超声测量方法
测量方式一：经剑突下IVC长轴切面
- 探头选择：相控阵探头/凸阵探头(首选相控阵探头，因为动态捕捉好)
- 体位：仰卧位，床头高度0~30°之间
- 测量位点：腹正中剑突下，标记点朝向头侧，获取下腔静脉长轴切面，于距离右心房入口1-3cm处测量
图2 经剑突下IVC长轴的超声测量
测量方式二：经剑突下IVC短轴切面
- 探头选择：相控阵探头/凸阵探头(首选相控阵探头，因为动态捕捉好)
- 体位：仰卧位，床头高度0~30°之间
- 测量位点：腹正中剑突下，获取下腔静脉长轴切面后，逆时针旋转90°，获取短轴切面
图3 经剑突下IVC短轴的超声测量
测量IVC短轴，有啥意义呀？
IVC的短轴实际塌陷方向，和正中矢状面是呈一定夹角的 (角度因人而异)！
平时咱们测量的IVC长轴，是从正中矢状面测量，也就是IVC正中矢状面的塌陷角度，并非IVC真正塌陷的角度！
因此，在短轴上测量IVC，是在测真正的IVC塌陷率！
图4 下腔静脉的塌陷方向
注：红虚线是长轴塌陷的方向，蓝虚线是IVC真正的塌陷方向
测量方式三：经肝IVC长轴切面
- 探头选择：相控阵探头/凸阵探头(哪个清楚用哪个)
- 体位：仰卧位，床头高度0~30°之间（适合于腹部正中位置无法获取下腔静脉切面患者，如腹部手术敷料包扎、腹高压、身材瘦长等无法显示标准切面）
- 测量位点：右侧腋中线至腋后线区域经肝获取，标记点朝向头侧，获取下腔静脉长轴切面，于距离右心房入口1-3cm处测量
图5 IVC的两个长轴切面的获取位置
由图6可见，经肝测量IVC(黄线)，与经剑突下测量IVC(红线)，尽管都是长轴，但实际上却是呈≈90°的夹角。
IVC的实际塌陷方向(蓝线)与经剑突下的长轴更接近些，而与经肝长轴更远，因此 ，在IVC扩张固定(短轴很圆)的时候，二者一致性更高些；在IVC纤细或正常(短轴椭圆)的时候，一致性差一些。尤其体现在IVC塌陷率上。
因此，对于腹部手术后患者，无法经剑突下获取超声切面时，经肝IVC可以作为一个替代指标，但我们应该掌握，它能替代多少成分。
下腔静脉-指标如何解读
下腔静脉内径指标解读
- 下腔静脉(IVC)内径：
- ＜1cm 提示低血容量
- 1cm~2cm之间 提示容量尚可
- ＞2cm 提示容量过负荷
以上说法是错误的！！
下腔静脉塌陷率指标解读
- 下腔静脉(IVC)变异率：
- ＜50% 提示容量过负荷
- ＞50% 提示无容量过负荷
以上说法也是错误的！！
为什么错误？因字数限制，下一期咱们重点聊一聊IVC的错误解读原因
正确的解读方法：
第一步：分析IVC变异的方向
IVC变异率，分为随吸气塌陷率，和随吸气扩张率。
- 何时塌陷？自主呼吸患者：
吸气相→胸腔内压由负值变得更负→胸腔负压，抽吸心脏→心脏要么形变，要么降压→心肌挺硬，形变很小，因此降压→右房压下降→下腔静脉回流更通畅，导致管径塌陷 - 何时扩张？完全控制型通气模式的机械通气患者：
吸气相→胸腔内压往正向升→胸腔正压，压迫心脏→心脏要么形变，要么增压→心肌挺硬，形变很小，因此增压→右房压增加→下腔静脉回流受阻，导致管径扩张
第二步：根据患者所处的模式，测量内径及变异率
图7 下腔静脉超声指标的应用/限制条件
图8 下腔静脉内径及变异率的测量方法
第三步：根据内径评估状态
下腔静脉的评估，不能孤立存在，必须结合心肺超声！
- IVC扩张：应提示中心静脉压增高，进一步去分析，是什么导致压力增高！
- 肺栓塞患者，肺动脉压高、右心大、IVC宽；但左心系统正常甚至减小，心肺系统矛盾表现，这就不是容量过负荷引起的！同理，各种肺心病也是如此。
- 左心扩张→E/e'高→肺水肿表现→右心饱满→IVC扩张，心肺系统一致性表现，均表现为容量过多，才可以评估容量负荷真的多。
- IVC纤细：IVC＜1cm=容量不足？
很多健康人体IVC都＜1cm，自身低中心静脉压是一个很健康的表现，越低越好。如果一个人平时的下腔静脉是塌陷的(宽不到1cm，吸气几乎贴壁)，那此人的心脏一定很健康。
什么才是容量不足？
IVC＜1cm + 心输出量减低 + 组织灌注不足 = 容量不足
也就是说，机体需要你通过补充血容量来改善休克/低血压/低灌注状态的时候，才叫容量不足！
好端端的啥指标都正常，IVC＜1cm是健康表现。
总之，IVC宽了肯定有问题，窄了却不一定有问题。
第四步：根据变异率评估胸腔内压变化对静脉血管的影响，从而间接推测容量反应性
计算IVC变异率的目的，其一是评估容量反应性。简单说，容量反应性，是给你快速补液500ml，你的心输出量(CO)能否有效增加。CO增加10%，提示有容量反应性(即阳性)；增加15%，提示容量反应性好。
这能干嘛？能决定你面前的患者，是否该补液。
- 有容量反应性，补液后，液体顺利通过心肺系统，转化为心输出量，为组织器官供血供氧；
- 没容量反应性，补液后，液体憋在心肺系统内，把心脏憋大、把下腔静脉憋宽、把肺憋到水肿……
所以，评价IVC塌陷率，是想看看眼前的自主呼吸患者，能否耐受补液治疗。
但是，它预测价值并没有想象的那么准，中间有很大一段灰区值。也就是说，如果IVC内径很窄、变异率很高，可以提示能尝试补液；如果IVC很宽、变异率很低(几乎没有)，提示限制补液。但那种内径不宽不窄的、变异率不高不低的，比如大概在30%~50%左右，这就是灰色区间，需要结合其它超声信息(肺水、VTI、右心、器官组织灌注等)，去综合评估了。