瞳孔检查 | 瞳孔大小异常（病理性）的临床意义

瞳孔检查 | 瞳孔大小异常（病理性）的临床意义

瞳孔检查是临床诊断中重要的一步，通过观察瞳孔的大小、形状和反应，医生可以获取许多关于患者健康状况的重要信息。本文将详细介绍瞳孔大小异常的临床意义，帮助读者更好地理解这一医学检查项目。

瞳孔大小会受到多种因素的影响，包括年龄、人种、屈光状态、光线强弱、目标远近及情绪变化等。婴幼儿和老年人的瞳孔较小，中年人的较大，近视眼的瞳孔比正常眼大，远视眼则比正常眼小。在精神兴奋时，瞳孔会扩大。

瞳孔大小异常

1. 瞳孔扩大

• 青光眼、眼压升高时瞳孔扩大
• 强直性、阵挛性惊厥时瞳孔扩大
• 脑膜炎、脑炎、肉毒毒素、中脑顶盖前核损伤等
• 使用副交感神经阻滞药物如麻醉剂、兴奋剂
• 重度阿托品类药物中毒患者可能出现呼吸困难、昏迷、高热、尿潴留，晚期患者可能出现呼吸循环衰竭，双侧瞳孔极度扩大
• 极度焦虑时
• 良性阵发性瞳孔散大：多见于健康年轻人，多主诉有头痛史，发作可持续数分钟到数小时，伴有轻度视物模糊、眼周不适、头疼，多为阵发性发作，一般无全身或神经系统疾病

2. 瞳孔缩小

• 熟睡时副交感神经兴奋性高，瞳孔较小
• 桥脑出血、小脑或脑室出血
• 麻醉或镇静
• 致幻剂、药物中毒（有机磷、阿片类）
• 眼部点用匹罗卡品滴眼液

3. 双眼瞳孔大小不等

双眼瞳孔的大小一般是对称的，约20%的人可有生理性瞳孔大小不等，表现为双眼瞳孔直径相差0.4 mm或以上，但通常小于1.0 mm。

• 病理性双眼瞳孔大小不等的主要原因：

• 虹膜病变

• 交感神经异常（瞳孔缩小）或副交感神经异常（瞳孔扩大），可由眼部、眼眶、脑部、颈部、上胸部病变引起

• 双眼瞳孔大小不等程度在不同环境下的变化具有一定的临床意义：

• 双眼瞳孔大小不等在昏暗环境更明显多见于眼部或眼眶的机械性病变（如虹膜粘连、单眼使用具有缩瞳作用的药物）以及Horner综合征等

• 在明亮环境更明显可见于虹膜损伤，如眼部钝挫伤可造成瞳孔扩大或缩小，通常外伤后早期由于瞳孔括约肌痉挛瞳孔可相对缩小，之后扩大并且对光反应和近反射迟钝；瞳孔边缘同时出现凹槽，提示瞳孔括约肌损伤；而颅脑外伤者出现虹膜损伤瞳孔散大时，须鉴别是否存在动眼神经麻痹，应观察是否伴有眼球运动障碍、上睑下垂等相关临床表现

• 在明亮环境双眼瞳孔大小不等更明显还可见于单眼使用具有散瞳作用的药物。使用抗胆碱能滴眼液如阿托品后，瞳孔扩大，即使点用1%或以上浓度匹罗卡品也难缩小瞳孔

常见疾病

单侧瞳孔缩小

• Horner综合征：是由于交感神经通路的任何部位受损所导致，经典的临床表现三联征为同侧瞳孔缩小、轻度睑裂变窄导致上睑下垂及无汗症，多见于脑血管病以及高颈髓病变。患者瞳孔对光反应正常，但当光源关闭后，受累瞳孔扩大的速度较正常瞳孔慢
• 颞叶钩回疝：在疾病的早期，病侧的瞳孔常有短时间的缩小，对光反射消失
• 阿罗瞳孔（Argyll Roberson pupil）：表现为光反射消失，调节反射存在，为顶盖前驱病变使光反射径路受损，常见于神经梅毒如脊髓旁，偶见于多发性硬化、带状疱疹和结核性脑膜炎等。主要表现为瞳孔缩小（3mm以内）；对光反射消失；辐辏、调节反射正常；毒扁豆碱滴眼可引起缩瞳，而阿托品滴眼扩瞳不完全；形态异常（不正圆和边缘不规则）和不对称；多呈双侧性，偶为一侧性

单侧瞳孔散大

• Adie瞳孔：是由于睫状神经节或睫状短神经（节后副交感神经）受损导致瞳孔强直，表现为瞳孔对光反应迟钝、调节麻痹、光-近反射分离以及虹膜括约肌扇形区域性麻痹。临床中女性多见，在瞳孔强直的急性阶段，瞳孔散大、对光反应和调节反应迟钝；后期由于受损的睫状短神经异常再生，调节纤维错误走行长入虹膜括约肌，使得瞳孔缩小、调节和近反射有所改善，但恢复后的瞳孔缩小、调节、近反射以及随后出现的瞳孔再扩大均表现为缓慢且延迟。常见于小脑病变、青光眼、眼球外伤、木僵性精神病、阿托品类药物中毒等
• 动眼神经麻痹：出现睫状神经节或睫状短神经受损造成的瞳孔强直。动眼神经麻痹包括完全性动眼神经麻痹和不完全性动眼神经麻痹。中枢性动眼神经麻痹以损害不完全为特点，具体表现为单侧瞳孔散大或不完全眼球运动肌瘫痪。其中，动眼神经中枢性损害以眼球联合运动障碍为特征，具体表现为凝视性麻痹。周围性动眼神经麻痹具体表现为病侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球处于外展位，对光反应和调节反应均消失
• 小脑幕切迹疝：一般因颅内病变而引起本病，患者主要表现为头痛、呕吐，出现逐渐加重的意识障碍，此时病侧瞳孔先缩小之后逐渐散大，对光反应迟钝甚或消失。因患侧大脑脚受到压追，出现锥体束征或对侧肢体出现瘫痪。晚期患者的生命体征可出现显著变化，有的患者出现颈硬、大脑强直
• 眶尖综合征：该病多由眶内肿瘤所致，患者体温正常，血象不高，球结膜无充血，眼球明显外突、固定，患侧的瞳孔散大，对光反应和调节反应均消失
• 海绵窦综合征：表现为发热、血象较高（以中性粒细胞增高为著)，病侧眼球固定、外突、剧痛并伴有球结膜充血，病侧瞳孔散大，对光反射和调节反射消失，抗生素治疗极好