一文全览！肝癌合并 PVTT 的分型及治疗策略

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门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞癌最常见的血管侵犯形式，发生率高达44.0%~62.2%，一旦发生，病情发展迅速且预后较差。本文将概述PVTT的分型分期和相应的治疗手段。

PVTT的发生部位对患者的预后有重要影响，因此需要根据其侵犯范围进行分类，以选择合适的治疗方案。目前，国际上普遍采用日本肝癌研究小组的"Vp分型"和中国的"程氏分型"。

这一分型体系将PVTT分为五个级别，从Vp0至Vp4，以门静脉内癌栓的侵犯范围为标准：

图 1：日本肝癌研究小组分型（Vp 分型）

与"Vp分型"相比，"程氏分型"更准确地区分了门静脉Ⅲ级分支癌栓，并将肠系膜上静脉癌栓情况纳入考虑，更适合中国临床实践。其分为Ⅰ~Ⅳ型：

图 2：程式分型

刘允怡院士和程树群教授结合诊疗流程建立了适用于HCC合并PVTT患者的"刘程分期"，综合考虑了肝功能、患者总体健康状态、肿瘤可切除性、肝外转移及PVTT严重程度。具体分为0~Ⅳ五期：

I期至III期患者进一步分为A期（无门静脉主干浸润）和B期（有门静脉主干浸润）。

图 3：刘程分期

目前针对HCC合并PVTT的治疗尚未形成全球统一共识，治疗方法在不同地区存在差异。国外指南倾向于推荐分子靶向药物治疗，而中国指南则提倡综合多学科治疗方法。

中国HCC合并PVTT诊疗指南（2021年版）强调以肝功能为基础，综合考虑肿瘤特点和PVTT分型，力求选择能最大限度消除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法。具体诊疗路径如下：

Child-Pugh A级、肿瘤可切除的PVTTⅠ或Ⅱ型患者首选手术治疗
PVTTⅢ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE或放疗降期后再手术切除
肿瘤不可切除时，PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE/HAIC、区域性治疗，PVTTⅣ型者根据实际情况行放疗和系统药物治疗
合并远处转移和一般情况较好的Child-Pugh B级的PVTT患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗
Child-Pugh B级的PVTTⅠ或Ⅱ型患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术并慎用TACE治疗
Child-Pugh C级的患者仅行中医中药及对症支持治疗
T+A、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、索拉非尼、仑伐替尼等适用于肝功能Child-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者，瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线耐药的PVTT患者

图 4：HCC 合并 PVTT 诊疗路径

手术及术后治疗：肝功能良好的PVTTⅠ、Ⅱ型HCC患者应首选手术治疗。术后可进行MVI和CTC检测，并辅以靶向治疗和免疫治疗。
HAIC vs TACE：对于无法手术的Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者及Ⅲ、Ⅳ型PVTT患者，TACE和HAIC均可提高生存期，但HAIC在短期生存和不良反应方面表现更优。
放射治疗：在缩小癌栓、恢复门脉血流及降低术后复发率方面效果显著，但最佳剂量和分割尚未统一。