指南共识|中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）

指南共识|中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）

《中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）》由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组、国家老年麻醉联盟（NAGA）和国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）联合发布。该指南系统地阐述了成人患者围手术期液体治疗的各个方面，包括液体类型选择、术前准备、术中管理、容量评估、目标导向液体治疗（GDFT）、限制性液体治疗以及高危患者的特殊处理等。

液体治疗常见液体类型与选择原则

常见液体种类：

• 晶体液可有效补充人体生理液体需要量及电解质，手术出血患者进行液体治疗建议最初使用等渗晶体溶液，但大量输注可能会导致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应。
• 人工胶体液扩容效能理论上可能强于等渗晶体液，但存在凝血功能障碍、肾功能损害、过敏等潜在风险；
• 天然胶体具备安全优势，但存在价格昂贵、来源短缺及容易传播血源性疾病等问题。

选择原则：

• 当患者不存在低血容量，仅需要补充功能性细胞外液时，建议采用晶体液补充生理需要量。
• 脓毒症患者早期液体复苏及后续血管容量补充首选晶体液，血管内容量扩充阶段大量使用晶体液时可考虑使用白蛋白。
• 每日正常液体需要量和术前累计缺失量主要采用晶体液补充，麻醉导致血管扩张、循环血容量减少时，根据个体化原则及时输注晶体液或胶体液维持有效循环血容量。以平衡盐溶液为载体的人工胶体溶液保留电解质成分，降低了大量输注后出现高氯血症的风险。

基于ERAS的术前禁食禁饮

除合并胃肠功能减退（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）、糖尿病、近期特殊用药史［如阿片类药物、减肥药物如胰高血糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂等］、吞咽困难、困难气道、急诊手术等患者外，尽量缩短术前禁食禁饮时间。建议术前 8 h 禁食油炸、脂肪及肉类食物，术前 6 h 禁食乳制品及淀粉类固体食物，术前2 h可摄入碳水化合物饮品（≤400 ml）以维持患者容量状态。

术中液体需要量

通常成人每日液体生理需要量大约为 2000 ml，其与代谢率和体表面积关系密切。术中生理需要补液量主要依据体重，按“4‑2‑1”原则计算，“4‑2‑1”原则为：根据患者的体重计算补液量，第一个10kg体重按4ml·kg-1·h-1计算，第二个10kg体重按2ml·kg-1·h-1计算，剩余体重按1ml·kg-1·h-1计算。

特殊情况下术中液体生理需要量需要考虑患者因素，在超重或肥胖等特殊人群中，生理需要量应基于理想体重进行评估。需要考虑的特殊情况还包括患者术前禁食或非经口摄食摄饮状态、近期病史、黏膜湿润程度、外周脉搏充盈度和尿量，需深入了解患者的整体液体状态。禁食、肠道准备、烧伤、发汗、腹泻、出血和呕吐均为影响因素，具有显著低血容量的患者表现为黏膜干燥、尿量减少、心率加快和血压下降。

术中液体需要量一般包括：

1. 围手术期 每天生理需要量 ，依据“4‑2‑1”原则计算；
2. 手术前禁食缺失量，禁食缺失量=每小时生理需要量×术前禁食时间；
3. 麻醉药物导致血管扩张所需补充量；
4. 额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量 ，小手术为02ml/kg；中手术 为 24 ml/kg；大手术为 4~8 ml/kg；烧伤、严重创伤和腹膜炎患者此部分液体丢失量更大；
5. 手术期间失血量，依据 HCT 计算失血量的常用公式有3 种：

• Gross公式：失血量（ml）=血容量（ml）×（HCTi‑HCTf）/HCTm；
• Bourke公式 ：失血量（ml）= 血容量 （ml）×（HCTi‑HCTf ）×（3‑HCTm）；
• Camarasa公式：失血量（ml）=［血容量（ml）×（HCTi‑HCTf ）+输注的红细胞］/HCTm，
  其中HCTi为术前/失血前红细胞压积，HCTf为术前/失血前红细胞压积，HCTm 为平均红细胞压积， HCTm=（HCTi+HCTf ）/2。

围手术期容量不足评估

通过临床症状（如神志）和体征（皮肤温度、色泽等）协助判断容量不足。通过基本生命监测，如血压和心率协助判断容量不足。容量状态适宜的成人通常血压>90/60 mmHg、心率为6090次/min。如存在急性体液、血液丢失或严重感染等，患者会出现血压降低、心率增快，提示容量不足。尿量 <2030 ml/h也提示容量不足。

补液试验（一般是在20 min内输注500 ml晶体液）和被动抬腿试验（患者处于 45°头高脚低半卧位，再平卧后抬高下肢 45）可测液体反应性。通常认为容量治疗后CO或SV较前增加≥12%~15%为具有液体反应性。不推荐采用CVP 和PAWP 预测患者的液体反应性。推荐采用SVV和 PPV预测患者液体反应性。SVV和PPV评估患者容量状态存在局限性，必须符合以下要求：患者在机械通气下，潮气量>8ml/kg，无心律不齐，无严重心脏瓣膜疾病和心力衰竭等。

推荐采用 ΔIVC 作为预测液体反应性指标，机械通气患者 ΔIVC 预测液体反应性的准确性高于自主呼吸患者，推荐采用 SVCCI 和 LVEDVV 作为预测液体反应性的指标。TTE或TEE评估容量不足具有一定局限性，肥胖、肠道气体增多、腹部手术者应用TTE受限，应用TEE需要患者镇静或全身麻醉。

围手术期容量过负荷

发生容量过负荷的主要原因为液体入量过多和（或）液体排出障碍。围手术期发生容量过负荷的主要原因除补液过多外，还可见于经尿道前列腺电切或宫腔镜手术等术中液体过量吸收。液体排出障碍可见于心脏、肾脏或肝脏功能受损的患者。此外，围手术期炎症反应也会导致水肿、引起容量负荷增加。

不推荐单独采用症状和体征评估围手术期容量过负荷，轻度容量过负荷无明显症状和体征，严重容量过负荷可能出现肺水肿、心功能不全的临床表现。CVP或PAWP不推荐单独用于评估围 手术期容量过负荷。超声检查 IVC 直径增加、心脏超声房间隔变平、室间隔舒张期变成D字征一定程度提示围手术期容量过负荷。

CXR 出现斑片状肺泡浸润、空气支气管征、支气管周围袖状扩张、KerleyB线提示肺水增加。

目标导向液体治疗（GDFT）

推荐 GDFT 用于腹部外科（尤其是胃肠手术）和需要单肺通气的胸科手术；GDFT 用于剖宫产手术可能给孕产妇带来获益 。推荐GDFT用于心血管事件高风险的手术患者，可降低心血管并发症和心律失常的发生；推荐 GDFT 用于入ICU的重症患者。

液体反应性动态指标应当作为成年手术患者 GDFT的一部分，推荐液体反应性动态指标与 CO、CI 等流量参数联合指导 GDFT；现有证据表明，TEE 指导的GDFT 在择期结直肠手术中未能缩短住院时间、降低死亡率。

当单独使用 GDFT不足以优化血流动力学，改善 SV、CO 和氧供时，推荐使用缩血管药物。去甲肾上腺素具有α、β肾上腺素能双受体激动效应，对于基线心率慢或心功能不良的患者可能是较好选择。苯肾上腺素为纯α肾上腺素能受体激动剂，有反射性引起心率减慢的作用。

限制性液体治疗

目前常用的标准包括：

1. 根据输液速度：≤5 ml·kg-1·h-1；
2. 根据输液总量：24 h给予1.5~2.0L液体；
3. 根据实际术中液体需要量（包括术前及术中生理需要量、第三间隙及术野蒸发液体量、术中出血量）计算出的液体总量，补充小于液体总量的90%。

限制性液体治疗用于大型腹部手术仍存在争议，需要关注术后 AKI 的风险；不推荐限制性液体治疗应用于胰十二指肠手术。

围手术期进行限制性的液体管理策略，需要根据患者特征、手术严重程度和失血情况进行动态调整。

1. 如患者术前处于 AKI 高风险或处于肾功能不全状态，行限制性液体治疗需要考虑因肾前性因素导致术后发生 AKI 及肾功能恶化的风险；
2. 针对合并严重脏器功能损伤的患者，实施限制性液体治疗需要关注术中血流动力学情况，避免低血压导致重要脏器灌注不良，若出现持续性低血压且需要大剂量血管活性药物，需考虑停止限制性液体治疗；
3. 针对手术创伤大、术中失血量大的高风险手术，需要谨慎实施限制性液体治疗，一旦出现术中急性失血甚至失血性休克的风险，需要立即停止限制性液体治疗，尽快启动液体复苏。

高危患者围手术期液体治疗

对于接受心脏瓣膜手术的患者，推荐围手术期使用GDFT策略。

推荐采用被动抬腿试验动态评估脓毒症患者的早期液体复苏。推荐采用床旁超声心动图指导脓毒症患者的液体治疗。对于合并脓毒症的成人患者，推荐使用血清乳酸监测指导的液体治疗策略。推荐将去甲肾上腺素作为治疗脓毒性休克的首选血管活性药物。低蛋白血症是影响脓毒症患者治疗预后的重要因素，在脓毒性休克患者液体复苏中使用白蛋白可能降低病死率。

推荐将白蛋白作为烧伤患者液体复苏的胶体液选择。烧伤患者使用高渗液体复苏可能获益。推荐烧伤患者使用 GDFT 策略。

大量失血成年患者的容量复苏

失血量较多且速度较快的情况下常导致机体循环血容量急剧下降，引发组织灌注不足和休克等临床表现，包括 24 h 内丢失100% 循环血量、3 h 内丢失 50% 循环血量、每分钟丢失150ml循 环血量且影响循环稳定或失血达到1.5 ml·kg-1·min-1并持续超过20 min 。

对大量失血患者进行容量复苏时，大剂量输注羟乙基淀粉溶液需要关注对患者肾功能的影响。失血性休克患者行较长时间院前转运时，可考虑输注冰冻血浆。当失血过多需大量输注成分血时，推荐使用血浆∶血小板∶红细胞比例为1∶1∶1进行输注。

在无脑损伤临床征象时，如大出血未停止，推荐使用限制性输液策略，且保持收缩压在 8090mmHg，平均动脉压（MAP）在5060 mmHg；对于严重脑损伤患者［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］，建议维持MAP高于 80 mmHg或维持收缩压高于110 mmHg。

建议对大量失血患者的出凝血功能进行早期动态监测，包括血常规、凝血功能（如血浆凝血功能和弹性凝血实验等），以指导容量复苏。不建议经验性给予凝血因子复合物，应根据出凝血功能结果进行综合决策。在创伤性大失血患者中，推荐尽早使用氨甲环酸。

需谨慎使用血管活性药物。对于危及生命的失血性休克（MAP<50 mmHg 或收缩压<70 mmHg），应考虑使用缩血管药物，首选药物为去甲肾上腺素。必要时可应用其他缩血管药物，如血管加压素。

液体治疗策略与术后严重并发症

术中输液量的增加可能与PPC增加有关。

GDFT 有助于减少普通外科和心胸外科手术患者PPC，联合正性肌力药物和（或）缩血管药物使用效果更明显。

输注常规剂量羟乙基淀粉溶液对大手术后肾功能没有明显影响。

N‑末端B型利钠肽原（NT‑proBNP）可作为非心脏手术术后心血管事件发生的生物学指标。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、尿白细胞介素18（IL‑18）有可能作为心脏手术后发生AKI相关的生物标志物。

围手术期液体治疗与加速术后康复

GDFT 有助于促进腹部大手术患者术后早期进食进饮。

GDFT 有助于缩短手术后住院时间和ICU停留时间。

参考资料
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组,国家老年麻醉联盟（NAGA）,国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）. 中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）[J]. 中华医学杂志,2025,105(02)：128-154.
DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20241003-02245