一文详解：后踝关节撞击综合征的解剖学因素、发生机制、诊断及治疗
一文详解：后踝关节撞击综合征的解剖学因素、发生机制、诊断及治疗
后踝关节撞击综合征是一种常见的踝关节疾病，主要表现为踝关节后方疼痛，尤其在进行跖屈动作时疼痛加剧。本文从解剖学因素、发生机制、诊断及治疗四个方面，详细阐述了该疾病的诊治要点，为临床医生和患者提供了全面的参考信息。
概述
后踝关节撞击综合征又称距后三角骨撞击综合征，指踝关节过度跖屈导致踝关节后方的骨性结构及软组织受压而出现疼痛症状的疾病，因其多见于与拇长屈肌腱病变有关的舞蹈者，故又称“舞蹈足”。本文从解剖学因素、发生机制、诊断及治疗4个方面对后踝关节撞击综合征的诊治进行阐述。
解剖学因素
距后三角骨（OT）
踝关节由胫骨及腓骨下端和距骨组成，胫骨后缘向下突出者为后踝。距骨后突由内侧突和外侧突组成，其中外侧突有次级骨化中心，可与距骨融合成细长的结节状突起，若融合失败则形成以纤维软骨相连的三角形骨块，即距后三角骨。（图1）
图1
拇长屈肌腱（FHL）
拇长屈肌起源于腓骨远端2 /3和小腿骨间膜的后侧，在屈肌支持带下方向远端走行并与距骨相连。距骨内侧突和外侧突之间有纤维骨性隧道，拇长屈肌腱从中通过后，向内穿过载距突，与趾长屈肌腱交叉形成Henry结节，最后止于趾远节趾骨。（图2、3）
图2
图3 A拇长屈肌腱（FHL）受三角骨挤压B三角骨切除
发生机制
后踝关节撞击综合征的发生机制目前尚未完全阐明，可大致分为骨性撞击和软组织撞击。
骨性撞击
骨性撞击常见于胫骨后缘过度向下倾斜、跟骨后突过长，也可见于急性损伤导致的距骨后突骨折、距后三角骨骨折、距后三角骨与距骨之间的纤维软骨断裂等。过度跖屈踝关节时，距骨在相对外旋的胫骨下方向内旋转，可使距后三角骨在跟骨和胫骨之间受到挤压，类似“夹核桃效应”。急性或习惯性踝关节扭伤，均会造成距后三角骨病变。
软组织撞击
软组织撞击常见于距后三角骨与胫骨远端的边缘，也可见于距后三角骨与跟骨之间增厚的关节囊和瘢痕组织。当踝关节处于跖屈位时，后踝间韧带可移动至踝关节的后部，从而增加了后踝关节撞击的风险。过度跖屈踝关节时，拇长屈肌腱在纤维骨性隧道内被挤压缺血，可导致肌腱出现无菌性炎症或退行性改变。（图4）
图4
诊断技巧
临床表现
多数后踝关节撞击综合征患者有急性或反复踝关节跖屈损伤史，主要临床表现为踝关节后方疼痛，且在进行踝关节跖屈动作(如跳舞、踢足球、跑步或穿高跟鞋行走)时疼痛加重。由骨性撞击所致者，疼痛部位多在踝关节后外侧;由拇长屈肌腱鞘炎所致者，疼痛部位多在踝关节后内侧。
体格检查后踝关节撞击综合征的经典体格检查方法是强力跖屈试验，即强力跖屈踝关节时踝关节后方会出现疼痛或疼痛加重。拇长屈肌腱鞘炎患者，于拇长屈肌腱走行区域，如内踝、足跟、足底部可出现压痛。
影像学检查
X线检查
图5 X线检查是后踝关节撞击综合征的首选影像学检查方法。
图6
足侧位X线片可显示距后三角骨，但这可能是无症状的解剖变异，应结合踝关节后部疼痛症状进一步明确诊断。
MRI 检查
图7
MRI检查可明确后踝发生解剖变异的骨性结构、骨质形态及骨髓水肿情况，还可明确踝部韧带等软组织损伤、滑囊积液、滑膜炎等。（图7）
治疗方法
非手术治疗
后踝关节撞击综合征早期多首选非手术方法治疗，目的是减轻后踝疼痛等症状，改善患者的生活质量。包括休息、口服非甾体类消炎药、局部封闭等。（图8)
图8 超声引导下局部注射类固醇药物
手术治疗
关节镜技术，一般采用后内侧入路联合后外侧入路。通过跖屈踝关节或第一跖趾关节识别踇长屈肌肌腱，通过切除异常的三角突或三角骨来缓解症状，同时清创周围的炎症或肥大软组织。（图 9、10）
图9
图10