《临床营养管理 节选125》科间营养会诊的训练、考核与授权（下）
《临床营养管理 节选125》科间营养会诊的训练、考核与授权（下）
标准化和程序化的工作流程和方法有助于提升科间营养会诊的效率及同质化服务水平。尤 其是已与病区协定类别的营养会诊，更离不开周期性规范化训练的推动。本节以河南省医中心 ICU 2021年度科间营养会诊的训练、考核与授权为例，简要介绍科间营养会诊事前阶段的标准 化训练考核授权的基本内容。
1. 对科间营养会诊对象的认识
营养会诊是营养科相关服务的核心，也是营养系列工作的抓手。其目的是通过管床医师与营养科医师的合作，提供个体化的营养支持，以期改善患者的临床结局。
营养会诊需要在患者既往和当下的营养相关病情评估的基础上，对其发展趋势进行预判，并根据预判结果制定个体化的目标和方案。但在具体工作实践中，科间营养会诊对象特征存在“集中”和“离散”两种趋势，据此可将会诊患者大致分为普通和特殊两类。前者多为该病区收治的常见病种，病情相对平稳，复杂程度相对较低，预后相对明确，会诊目的具有高度共性，占该病区总会诊人次的比例高。此类患者的营养会诊宜采用程序化决策，大多可用例行方法处理，其需要解决的问题通常比较直接、常见和易识别（结构化）。后者则多为特殊疑难病种，病情相对危重，复杂程度相对较高，预后不确定性高，会诊目的个性化程度较高，占该病区总会诊人次比例相对较低。此类患者的会诊宜采用非程序化决策，大多采用非固定的解决方法，其需要解决的问题往往信息模糊、不完整，相对不常见（非结构化）。
2. 管床医师与营养科医师提供营养服务的区别
管床医师与营养科医师提供的临床营养服务存在一定区别，但两者并无对错/高低/好坏之分，差别主要在于适用场景不同。
管床医师直接提供营养服务的适用场景为：患者病情稳定，营养问题较单一，采用群体化的工作模式即可解决；医师无需耗费大量时间、精力。而营养科医师通过营养会诊提供的营养服务的适用场景为：患者病情相对复杂，同时合并多种营养问题，需采用个体化的工作模式解决；营养科医师既需要掌握群体化营养管理方法，又需要深刻理解、掌握和熟练运用个体化营养会诊方法，需投入较多的时间和精力，以减轻临床医护负担，辅助综合诊疗。
3. 现实工作中，临床医师往往不能直接表达出其真实需求，营养师如何找出真正的“会诊目的”
寻找和明确临床医师申请会诊的真实目的与需求，不是在日常工作中完成的，而是 在“事前阶段”完成。具体来讲，即不需要在科间（营养）会诊这项工作事中阶段的每一例会诊中求证和明确临床医师申请会诊的目的，而应在事前阶段的一次性准备活动中，采用适宜的流程和方法总结得出，并进行协商固化。事物具有普遍运动的特性，其运动存在一定的规律。申请会诊的临床医师的真实需求也是运动的，且多数情况下有一定的规律可循。事前阶段可以通过回顾和总结，将重复率较高的几类需求列出并固化；对于重复率低、特异性高、不确定性强的需求，则不适用于采用分类模板的方法，而需要“能够胜任临床营养科医师岗位”的合格的营养师，充分发挥其主观能动性来完成。
4.营养会诊模板首次拟定的步骤
在周期内事前阶段拟定会诊模板时，可分为两种情 况，分别为首次拟定（第一周期）和非首次拟定（第二周期及以后），此处仅针对前者进行讨论。首次拟定营养会诊模板时，可分为以下三个步骤。
（1）病区回顾 分为：①病区营养工作整体现状回顾；②病区营养会诊客观现状回顾； ③病区相关方主观意见调查。
（2）会诊分类 过程为：①既往营养会诊情况分析；②根据分析结果进行分类。
（3）模板制作 步骤为：①选择其中最常见的一类；②填写模板表格（含文献复习）形成会诊模板草稿；③征求临床医师意见，修订模板；④采用同样的方法逐一完成各类模板。
5. 不同掌握程度对应不同的学习和考核形式
在科间营养会诊的事前阶段，营养科各类人员需通过相应的训练、考核和授权，方可承担授权范围内的营养会诊工作，因此对不同角色的掌握程度要求不一，对应的考核方式、预期结果亦有区别（见表11-21）。就科间营养会诊工作而言，负责某病区的营养科医师要达到熟练掌握及以上程度，营养科值班医师要达到掌握及以上程度。若上述两类角色对该病区营养会诊工作仅为熟悉或了解的状态即实施该项工作， 则往往会导致会诊效率低、效果差，还可能会引发不必要的差错、失误，甚至医疗纠纷。
6. 营养科医师按照个人习惯制作的工作模板与程序化分类模板的区别
在日常实践中，营养科医师可能会通过个人经验总结出相对固定的、多种类型的营养会诊工作模板，该类模板较方便实用，一定程度上节约了营养会诊的时间。但需要注意的是，上述模板与本书提出的周期性、程序化、结构化的分类模板并不相同，主要区别有以下三点。
（1）制作主体不同 前者属于个人行为，且多为单次行为，即一次制作而使用多年；后者属于集体行为，多为重复行为，即需要由多方协定和备案，并周期性循环迭代。
（2）制定依据不同 前者主要依据个人习惯和经验制作，缺乏统一标准和证据支撑；后者则是基于周期性的工作总结分析和相关循证学证据信息制作，有统一的标准和理论依据。
（3）应用价值不同 前者制作因人而异，缺乏规范性和标准化，难以在临床实践和培训教学等活动中传播交流；而后者的制作是基于科学规范和行业标准，遵循统一结构，更便于通过训练、考核和授权使值班、进修实习人员等熟悉或掌握，以促进单位内临床、教学质控和同行之间的交流学习。
本章精要
本章以河南省人民医院实践为例介绍周期性闭环管理工作方法在重症、肿瘤、 胃肠、老年等病区科间营养会诊中的应用，并提出营养会诊训练考核授权的基本方 法和训练计划实例。最后就科间营养会诊工作的部分关键点进行了讨论。目的是通 过周期性闭环管理方法在科间营养会诊工作中的应用，从另一个角度重新审视本单 位营养会诊工作，认识规范化、程序化和同质化的必要性。