经方名家郝万山：柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症

经方名家郝万山：柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症

随着生活节奏的加快，抑郁症患者越来越多。那么抑郁症的治疗便也显得日益迫切。前短时间，跟随师兄诊治一名高校抑郁症患者，其神情表现均与郝万山老师在本文中提到的“心主神志、肝主谋虑、胆主决断此三脏阳虚、气虚”的病机相吻合。那接下来，一起跟随郝教授学习此病的遣方用药吧。

精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一，系情感性精神障碍，近年来发病率有明显上升趋势。女性多见，青壮年起病。西医治本症用大剂量的抗抑郁药但有一定的副作用和局限性。本症属中医-郁证范畴。笔者认为本症属神窍疾病其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定关系但因心主神志、肝主谋虑、胆主决断此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素。

在这一体质因素的基础上稍遇精神情志刺激则不能耐受从而形成脑神失养气郁痰阻神窍迷蒙之证。经采用柴桂温胆定志汤为主辅以较小剂量的多虑平治疗重症抑郁症患者每获良效现介绍如下:

1.治疗方法

中药用柴桂温胆定志汤:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g茯苓20g人参5g菖蒲6g远志10g大枣5枚炙甘草6g水煎2次分2次服每日1剂。服至症状控制后以太子参10g易人参去菖蒲、远志桂枝减量隔日1剂继服2-3周停药。本方与多虑平联用如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。

西药用多虑平(Doxepinum)该药是抗抑郁药中副作用较小者但单用时作用弱对重症患者见效慢、疗效差。与中药联用后从最小剂量25mg/d开始每日增加25mg增至150mg/d时则不再增量分3次口服。服至症状控制后继服2-3周开始减量。每减25mg保持5-7天减至12.5-25mg/d时再维持2-3周。

2.病案举例

管某女42岁1994年9月16日初诊。因心情抑郁、头痛5月加重3月由家属陪来就诊。5个月前因不明原因的疲劳无力反应慢完不成工作任务而心情郁闷并常有自责内疚感。后渐见头痛失眠早醒食欲不振肩背或窜痛、时或酸沉如压重石四肢木无知觉软弱无力欲动不能百事皆无兴趣。诸症清晨尤重至午仍难起床傍晚偶有轻时。已愈3月不能上班及理家。因痛苦不堪忍受时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症用抗抑郁药后出现眩晕、口干、恶心等反应遂拒绝服药。

刻下症见两目呆滞愁容满面端坐不动问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉脉细小而弦略数舌体胖大舌质淡暗舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病抑郁型重症。中医诊断:郁证辨证为心胆阳虚脑神失养肝虚气郁神窍痰蒙。

治疗按上法予柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅3日头痛及肩背痛重感即减轻四肢已有知觉。用药5日上午已可起床在室内散步有了食欲不再想死。用药4周诸症已得到控制并可独自骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志以太子参10g易人参桂枝改为6g隔日1剂继服两周。用药6周已可上班工作停服中药。多虑平开始减量每减25mg维持5天。约4周后以12.5-25mg/d继续服4周停药。随访1年半无复发。

3.体会

人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然节律即《素问·生气通天论》所说：“故阳气者一日而主外平旦人气生日中而阳气隆日西而阳气已虚气门乃闭”。清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候也是各器官的功能开始活跃需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的展发疏泄又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳衰气弱者，清晨得时当旺而不得旺，当疏泄而无力疏泄，但机体耗能却应时而增加，此时脑神失养也必然加重。何况阳虚者浊阴必乘气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛机体耗能降低心与肝胆的负担也相应减轻故其症或可缓解。

因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现，基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚、脑神失养、肝虚气郁、神窍痰蒙。据此采用温补心胆阳气益肝兼助疏泄养脑涤痰醒神当属治本之法。定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍祛湿导浊补心益脑养神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。

于是配小柴胡汤疏达郁结振奋肝胆脾胃。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状在抑郁症中颇多见。合桂枝汤取其辛甘化阳以温补心胆之阳酸甘化阴以滋养肝心之体又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉对于抑郁症常见的周身窜痛等症状颇有效果。配温胆汤增强涤痰醒神之力又王玉川教授曾考温胆汤立方本意言:“名为治胆寒实则治脑之正气不足”(《温胆汤之命名与主治证及其它》北京中医学院学报1993年第16卷第2期)与抑郁症病机堪合。上述诸方中柴胡、枳壳、芍药、甘草即四逆散为舒阳郁、畅气机之祖方。诸方相合攻补同施寒温并用共成温补心胆、疏肝解郁、豁痰开窍、养脑醒神之剂。

笔者采用本方配以较小剂量的多虑平治疗确诊为精神抑郁症重症患者16例按规定的疗效标准评定治愈14例好转2例。治愈14例中皆随访1年以上无复发。说明本法确有疗效其机理尚待更深入的研究。

本文选自北京中医药大学学报

特别提醒：文中所涉及处方，仅供临床中医参考，非中医专业人士请勿擅自试方。