预后差、发病率不断上升，不容忽视的小众肿瘤——胆道系统肿瘤

预后差、发病率不断上升，不容忽视的小众肿瘤——胆道系统肿瘤

胆道系统肿瘤是一类发病率较低但预后极差的恶性肿瘤，主要包括胆管癌和胆囊癌。近年来，随着肝内胆管癌发病率的上升，胆道系统肿瘤的整体发病率也在不断攀升。本文将为您详细介绍胆道系统肿瘤的分类、危险因素、病理特征、临床表现、诊断方法和治疗进展。

胆道系统肿瘤主要包括胆管癌（肝内胆管癌和肝外胆管癌）和胆囊癌。胆道系统肿瘤异质性强，根据原发肿瘤及转移部位的不同，症状表现也有所不同。总体来说，胆道系统肿瘤多表现为非特异性症状，甚至可能是无症状，因此患者在确诊时多为中晚期。此外胆道系统肿瘤多为高侵袭性和高度致命的恶性肿瘤，预后极差，５年存活率不足５％。

图1 胆道系统肿瘤的临床表现

胆道系统肿瘤较为罕见，在所有癌症中其发病率不到1%。其不同类型和全球不同区域间，发病率有所差异。但由于肝内胆管癌发率病的上升，胆道系统肿瘤发病率也正在上升。数据显示，高收入国家的胆管癌发病率为每年0.35例/10万到2例/10万；在泰国和中国地区，发病率却高达40倍。美国的监测、流行病学和最终结果项目数据（1973-2012年）显示，肝内胆管癌的发病率从0.44/10万增加到1.18/10万；年均百分比变化为2.3%，过去10年的年均百分比变化更达到了4.4%。同时胆管癌的高度侵袭性和难治性导致其死亡率惊人，占全球每年所有癌症相关死亡人数的约 2%。

胆管癌的分类：肝内胆管癌和肝外胆管癌

胆管癌是一种异质性强的恶性肿瘤，其发生位置遍布于毛细胆管到胆总管，可起源于胆道系统的任何部位。根据解剖部位，胆管癌可分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）。其中pCCA和dCCA也可统称为“肝外CCA（eCCA）”，具体解剖学位置见图2。

图2 胆管癌的解剖学分类

胆管癌的危险因素

不同地区胆管癌的发病率不同，表明其潜在危险因素也有所不同。

• 一般来说，胆管癌的危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝胆管结石和肝吸虫感染。其它危险因素包括肝硬化、乙型肝炎和丙型肝炎、肥胖等。
• 在高收入国家，胆管癌主要与胆管和肝实质的慢性炎症有关。
• 在泰国，肝吸虫的慢性感染是主要风险因素；在中国大陆、中国台湾、韩国和越南，与华支睾吸虫的流行相关。

胆管癌的病理：大多数为腺癌

肝内胆管癌有三种生长模式：

• 呈肿块生长(78%的病例)，包括肝实质内的肿块病变，这些肿块可以很大，可以有中央坏死或瘢痕以及粘蛋白产生的证据。
• 导管周围浸润(16%的病例)，其特征是沿胆管和门管区浸润。
• 导管内生长(6%的病例) 。

肝门周围和远端胆管癌常为扁平或结节状硬化型（73%的病例），导管内乳头型占27%。

胆管癌的病理分类如下：

• 大多数胆管癌为高分化、中分化或低分化腺癌。
• 少见的亚型包括鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌，粘液癌、印戒细胞癌、透明细胞癌及未分化癌等。

胆管癌的临床表现

取决于解剖位置和有/无转移，早期可能无症状。

• 症状取决于原发肿瘤的解剖位置和是否伴有转移。肝内胆管癌可有腹痛，早期无明显症状。
• 肝外胆管癌为胆道梗阻的临床表现，可出现梗阻性黄疸、巩膜黄染、尿液颜色加深、陶土样大便等。
• 全身症状包括疲劳、食欲下降、体重减轻、盗汗等。

胆管癌的诊断原则

按具体情况选择诊断方法：

• 超声波是评价胆道梗阻的最常用初始检查方法。
• 增强CT检查可发现肝内肿块型病灶以及胆管壁增厚和强化，但对肝外胆管癌的诊断具有局限性，因为许多肝外胆管癌并不表现为可见的病灶。
• MR/磁共振胰胆管成像(MRCP)能够清晰、完整地显示胆管系统，了解胆管梗阻的部位及管周浸润情况，特别适用于评估管周浸润型胆管癌。
• 血清CA19-9在CCA的诊断、随访期间判断肿瘤是否根治切除和评估进展期的治疗效果中有一定的意义，特异性为92.7%，敏感性为50％。部分病例CEA、CA125亦可作为随访指标。
• 活检原则：内镜下行逆行胰胆管造影术（ERCP）下刷检脱落细胞检查是胆管癌首选的病理学诊断方法，然而活检和刷片的敏感性较低，当结果为阴性或者不能明确时，可以考虑ERCP引导的活检或超声内镜引导的细针穿刺。

全球胆道系列肿瘤的治疗需求远未被满足。目前，外科手术仍然是早期疾病治疗的基石；多数胆道系列肿瘤在初诊时可能就已经是中晚期，主要依靠化疗进行治疗，预后不佳。近年来，分子靶向治疗、免疫治疗以及药物联合治疗的蓬勃发展为胆道系列肿瘤患者带来了新的曙光。2021年CSCO新版《胆道恶性肿瘤诊疗指南》推荐GEMOX+仑伐替尼+特瑞普利单抗用于晚期胆道恶性肿瘤的一线治疗（III级专家推荐，2B类证据）。GEMOX+仑伐替尼+特瑞普利单抗治疗是国内第一项免疫+靶向+化疗的治疗方案，临床数据显示，其治疗晚期肝内胆管癌客观有效率（ORR）高达80%，疾病控制率（DCR）为93.3%。相信随着临床研究和治疗药物的发展，可使更多的胆道恶性肿瘤患者收获更好的治疗预后。

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10.2021 ASCO壁报 摘要编号：4094.