急性肾损伤的血流动力学管理

急性肾损伤的血流动力学管理

概述

综述目的

探讨血流动力学管理在危重急性肾损伤患者中的作用。

最新发现

急性肾损伤（AKI）可能与肾灌注的持续改变有关，即使心输出量和血压保持不变。旨在增加肾灌注的干预措施的效果最好通过肾脏多普勒或增强超声来评估。然而，这些技术获得的数据有限，文献的本质是基于肾功能的替代指标，如肾替代疗法的使用率。液体可能会增加肾脏灌注，但其影响是不可预测的，并且可能与它们对心输出量和动脉压的影响无关。在特定条件下也可以使用正性肌力药物。在降级阶段，应考虑清除液体。当应用于有液体不耐受迹象且保留组织灌注的特定患者时，可以实现安全的液体清除。应用时，应设置停止规则。多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦可增加与心力衰竭相关的急性肾损伤或心脏手术后的肾灌注。然而，这些药物在脓毒症中的影响尚不清楚。关于升压药，去甲肾上腺素是一线升压药，但加压素的衍生物可能会限制肾脏替代治疗的需求。血管紧张素在RCT的有限规模事后分析中具有有希望的作用，但这些数据需要得到证实。虽然严重低血压的纠正与肾灌注和功能的改善有关，但最佳平均动脉压（MAP）目标水平仍未确定，MAP的全身性增加会导致肾灌注的变化。将MAP目标个体化是合理的，要注意中心静脉和腹内压，以及对MAP增加的反应。

概括

最近的研究完善了各种血流动力学干预对急性肾损伤危重患者肾灌注和功能的影响。尽管其中一些干预措施改善了肾脏灌注，但它们对肾功能的影响更为多变。

关键词

液体、正性肌力药物、肾功能、肾灌注、升压药

要点

1、急性肾损伤（AKI）患者的肾灌注通常会改变，包括脓毒症。

2、此外，肾微血管灌注改变也发生在急性肾损伤中，尤其是在脓毒症中。

3、液体可以改善脓毒症患者的肾脏灌注，但这些影响无法从全身血流动力学中预测。

4、纠正严重低血压可改善肾脏灌注和功能，但理想的平均动脉压目标应因人而异。

5、正性肌力药可改善低心排综合征的肾灌注，但在脓毒症中的作用变化更大。

引言

急性肾损伤（AKI）在重症患者中很常见。尽管多种因素可能起作用，但血流动力学改变可能起到关键作用。使用复杂的肾血管导管方法，与ICU对照组相比，感染性休克患者的肾脏氧气输送量有所减少，即使在保持全身血流动力学的情况下也是如此。此外，即使保留了肾血流，也可能观察到肾微循环的改变。肾脏微循环特别复杂。小叶间动脉依次供应入球小动脉、肾小球毛细血管、出球小动脉，最终供应管周毛细血管。肾小球毛细血管的压力与平均动脉压（MAP）相似，允许在肾小球水平进行过滤，而肾小管周围毛细血管的静水压较低（13mmHg），以促进再吸收。此外，由出球小动脉直接供血的直小血管灌注位于髓质的Henle环。直小血管的特定排列产生了一个逆流交换系统，该系统维持了皮质-髓质渗透梯度，这对浓缩尿液至关重要，但也导致髓质中的PO2低于皮质。在与脓毒症相关的急性肾损伤中，超声造影已证实肾微循环受损。在伴有AKI的脓毒症患者中，与没有AKI的患者相比，灌注指数和平均通过时间较低。此外，静脉淤滞也可能起作用。当中心静脉压（CVP）升高时，AKI的发病率更高。超声检查静脉淤滞的结果各不相同。在两项研究中，静脉淤滞与急性肾损伤有关，但与其他两种无关。一旦AKI发生，血流动力学因素可能会导致其持续存在。肾耗氧量和氧输送之间的关系受损，使功能障碍的肾脏对灌注变化更敏感。在这篇综述中，我们将描述支持AKI危重患者血流动力学管理的证据（图1）。

图1 ：导致急性肾损伤的血流动力学改变和可能影响它的主要干预措施。AKI，急性肾损伤。

液体管理

循环性休克患者的复苏分为四个部分：抢救、优化、稳定和降级。在抢救过程中，液体是旨在实现与生命相容的心输出量的抢救措施的一部分。在这个阶段，肾脏灌注还不是目标。以肾灌注为重点的液体复苏发生在优化阶段，而液体清除是降级阶段的关键组成部分。在稳定阶段的某些情况下，也可以考虑清除液体。

液体复苏

输注液体的目的是改善心输出量，希望心输出量的增加会增加肾灌注，从而增加尿量。少尿通常是液体输注的指征，但这种干预的有效性已经过仔细研究。在最近的一项包括130名少尿重症患者的初步随机对照试验中，干预组22名（33%）患者使用500毫升液体推注增加了尿量，而对照组10名（16%）患者未服用任何干预措施，尿量增加，P=ns）。在随机分组的急性肾损伤患者亚组（n=77）中，对照组有5名（13.5%）患者和液体推注组有10名（25.0%）患者的尿量增加（P=0.222）。本研究的主要局限性在于，自ICU入院以来，已经接受了大量的液体，对额外液体推注的潜在有用性提出了质疑，在输注液体之前没有评估液体反应性，也没有评估心输出量在液体反应性中的变化。重要的是，研究表明，许多少尿患者对液体的反应并没有增加他们的心输出量，尿量增加主要是在心脏对液体有反应者中（66%的心脏有反应者，但只有20%的心脏对液体无反应者在液体推注后尿量增加）。因此，如果在少尿患者中考虑输液，那么首先评估液体反应性听起来是合乎逻辑的。

很少有临床研究评估了液体对肾灌注的影响。在被动抬腿试验中，对液体有反应的患者的肾阻力指数有所改善。更重要的是，仅在输注液体后尿量增加的患者中，肾阻力指数对液体的反应有所改善。有趣的是，尿量的增加是由肾阻力指数的变化预测的，而不是由全身血流动力学的变化预测。总之，这些数据表明，输液可能会改善脓毒症的肾脏灌注。尽管很难从全身血流动力学预测最终影响，但仅在前负荷有反应患者中考虑输液似乎是合乎逻辑的，并且在可行的情况下，监测液体对肾灌注的影响。

液体清除

在各种情况下，如高血容量、液体积聚或液体不耐受症状，应考虑清除液体。虽然这些都是重要的概念，但评估容量状态并不总是那么容易。例如，液体正平衡的患者可能仍然是低血容量，不应进行液体清除。因此，液体清除的适应症应基于液体不耐受的迹象（如肺水肿、右心室衰竭、静脉淤滞等），这些患者没有表现出前负荷有反应并且组织灌注得以保留的迹象。应监测全身血流动力学，以避免低血容量和/或低血压，这可能会导致肾组织灌注减少。在某些情况下，通过有限剂量的正性肌力药（限制心功能受损患者的液体不耐受）或血管升压药（血管麻痹患者）可以促进液体管理。安全清除液体的一个关键方面是确定停止液体清除的明确规则，特别是在用超滤而不是利尿剂进行排液时。当使用肾脏替代疗法进行机械性液体清除时，可能会导致低血容量和血流动力学不稳定，特别是在高超滤率的情况下，这可能会进一步损害肾脏灌注并影响肾功能。即使在明显耐受良好的情况下，液体清除对肾脏灌注和功能的影响也不是很好。

降低CVP的尝试可能与AKI发病率降低和/或恢复良好的趋势有关。虽然很难确定液体清除通过缓解静脉淤血来改善肾脏灌注或功能，但很明显，谨慎的液体清除在谨慎进行时不会使其恶化。

使用正性肌力药的场景？

通常在心输出量不足的情况下考虑使用正性肌力药物。一个重要的问题是，增加心输出量和肌力是否也能改善肾脏灌注并最终改善功能（表1）。在心力衰竭患者中，多巴酚丁胺增加了肾灌注，而不影响肾功能。在出现急性心肌梗死的心脏手术患者中，测试了几种正性肌力药物，并与对照组进行了比较。米力农增加心脏指数、肾灌注和肾脏氧输送，但不影响肾小球滤过和肾耗氧量。同样，左西孟旦改善了肾灌注，对肾功能的影响最小。在一项心肾综合征随机对照试验的网络荟萃分析中，多巴酚丁胺和左西孟旦均能提高肾小球滤过率，降低肌酐水平，并倾向于降低急性肾损伤的发生率。

表1 ：血管活性药物对肾灌注和功能的影响

血压管理

血管加压素的类型

去甲肾上腺素是首选的升压药。去甲肾上腺素纠正严重低血压与改善感染性休克患者的尿量和肌酐清除率有关。出于明显的伦理原因，无法进行安慰剂对照随机试验（RCTs）。其他肾上腺素能化合物与去甲肾上腺素相比没有优势。

加压素衍生物可能具有肾脏保护作用，优先收缩肾小球后小动脉，导致肾小球滤过增加。值得注意的是，出球动脉收缩也可能降低管周毛细血管灌注。血管加压素衍生物已被证明可以提高小规模随机对照试验中的肌酐清除率，并降低大型随机对照试验中肾替代疗法的使用率。在心脏手术后出现血管麻痹性休克的患者中，与10-60ug/min剂量的去甲肾上腺素相比，使用0.01-0.06U/min剂量的精氨酸加压素可降低术后AKI的发生率（10.3%对35.8%，P<0.05）。通过对比增强超声评估的肾灌注显示，在非常小的范围内，与去甲肾上腺素相比，特利加压素可改善肾脏灌注。

随机对照试验的事后分析显示，血管紧张素有助于随机化时需要肾脏替代治疗的患者的康复。在心脏手术患者的小规模随机对照试验中，早期引入血管紧张素不会影响AKI的肾生物标志物，并且在第30天主要急性肾脏事件的减少趋势不显著（MAKE30）。该药物对肾脏的影响需要进一步研究。

动脉压目标

虽然低血压的纠正与肾功能的改善有关，但理想动脉压目标的问题一直是激烈争论的焦点。观察性研究报告称，当动脉压降低时，AKI的风险会逐渐增加。最近，在美国大型数据库中的一项观察中，包括来自364个ICU的330万例入院病例，AKI的发病率逐渐增加，低于平均动脉压62+/-10 mmHg的阈值。

有人建议，将MAP定在高于65mmHg的水平可能会改善肾脏灌注。一些随机对照试验测试了更高的MAP目标与低MAP目标。在感染性休克中，进行了两项重要的随机对照试验。Asfar等人的第一项研究将776名患者随机分配到80-85 mmHg或更低的MAP（65-70 mmHg）。作者报告称，与低MAP组相比，高MAP组既往高血压患者的肾功能障碍发生率较低（肾替代治疗的使用率较低，肌酐水平加倍）。Lamontagne等人在随后的试验中没有证实这些结果。在2600名随机分为较低（60-65 mmHg）和较高MAP（由主治医生定义的常规治疗）的患者中，作者报告称，肾替代疗法的要求没有差异。然而，严重急性肾功能衰竭在低MAP目标中比在高MAP目标中报告的频率更高（3.2%对2.5%）。有趣的是，在这两项试验中，达到的MAP目标与目标MAP不同。在Asfar的试验中，MAP较低组的MAP高于目标值，其值约为70-75mmHg，而不是65-70mmHg，而MAP较高组的MAP值接近目标值。在Lamontagne的试验中，低MAP组的MAP高于目标值（65-70而不是60-65 mmHg）。另一个有趣的点是，该试验的常规治疗组的MAP值接近Asfar试验的低MAP值。因此，这两项试验不能相互对立，因为它们测试了三种不同的MAP靶点。

在一项荟萃分析中，对评估不同MAP阈值的多个随机对照试验进行了汇总，该分析包括28项研究（12项重症患者和16项手术患者），共涉及15672名患者。然而，这种荟萃分析受到较大异质性研究的限制。事实上，这些综合研究包括不同病情的患者（在心脏手术、髋关节置换术、感染性休克甚至心脏骤停等手术条件下……），他们接受了不同持续时间的干预（从手术期间的几个小时到ICU试验中的几天）。此外，MAP目标在相似人群中是异质的。

所有这些试验都受到“一刀切”方法的限制。小型观察性研究表明，个体对MAP水平升高的反应各不相同。特别是，Deruddire等人报告称，将MAP从65增加到75，然后增加到85 mmHg，对肾多普勒评估的肾灌注有不同的影响。另一个重要的问题是，影响肾灌注压的其他因素通常不被考虑。CVP是肾灌注压（MAPCVP）的重要决定因素。在一项观察性研究中，肾灌注压<60 mmHg，但单独的MAP与AKI的进展无关。与标准治疗相比，一项初步可行性试验将休克患者随机分组至根据患者自身患病前灌注压调整的肾灌注压水平，报告称调整灌注压组AKI的发生率较低。决定肾脏灌注的另一个重要因素是肾间质压力。肾间质压力取决于两个因素，即肾实质压力，如果肾脏水肿，肾实质压力可能会增加，因为肾脏是一个有包膜器官。第二个因素是腹内压，腹室综合征时腹内压会升高，这通常发生在危重患者身上。虽然无法测量肾实质压，但可以很容易地监测腹内压。一些人认为还应考虑胸内压。在观察性研究中，有效肾脏灌注压，即MAP-（CVP+腹压+平均气道压）是急性肾损伤的最佳预测指标。

尽管没有进行前瞻性测试，但考虑到CVP和腹内压，将肾脏灌注压作为目标比MAP更合理。更重要的是，考虑到巨大的个体差异，要考虑到对治疗的反应。

结论

急性肾损伤患者经常出现肾灌注损伤。各种血流动力学干预可以改善肾灌注，但它们对肾功能的影响需要进一步研究。