dMMR 和 MSI 检测不一致应该以哪个为准？

dMMR 和 MSI 检测不一致应该以哪个为准？

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dMMR（错配修复缺陷）和MSI（微卫星不稳定）是肿瘤学中重要的生物标志物，它们不仅影响肿瘤的预后判断，还对治疗方案的选择具有重要指导意义。然而，在实际检测中，dMMR和MSI的结果有时会出现不一致的情况。本文将为您详细解析这两种检测方法的原理、临床意义以及不一致时的处理建议。

什么是 MSI 和 dMMR？

微卫星也叫做「短串联重复序列」，为具有重复结构的 DNA 序列。这些重复结构特别易于发生复制错误，这些微卫星序列错误叫做 MSI。

错配修复（MMR）系统可以发现和纠正复制过程中 DNA 聚合酶引起的 DNA 错配。系统最主要的 4 个蛋白包括 MLH1，MSH2，MSH6 和 PMS2。

由于微卫星更容易发生复制错误，一旦 4 个 MMR 系统蛋白之一出现异常，也就是出现 dMMR，就会导致 MSI，进而引起肿瘤相关基因异常而导致肿瘤发生。

MSI-H 或 dMMR 在结直肠癌（CRC）中发生率约为 15%。CRC 中 75% 的 dMMR/MSI-H 为散发性，大多是由于 MLH1 基因启动子超甲基化导致的 MLH1 表达丢失。另外 25% 是由于 MMR 基因发生胚系突变而导致的遗传性林奇综合征。

dMMR/MSI-H 的临床意义

dMMR/MSI-H 检测的意义在于诊断林奇综合征，进行Ⅱ期 CRC 辅助治疗决策，以及预测免疫检查点抑制剂（ICI）的疗效。

约 20% 的Ⅱ期 CRC 为 dMMR/MSI-H，预后良好，不能从氟尿嘧啶类辅助化疗中获益，因此不推荐辅助化疗。但是如果具有 T4 等高危因素，可以个体化讨论奥沙利铂为基础的辅助化疗。

转移性 CRC（mCRC）中，dMMR/MSI-H 发生率约为 5% 左右。此类患者对传统化疗相对耐药，预后不良。而 KEYNOTE-177 等研究证实患者接受免疫治疗具有良好疗效，因此目前推荐 mCRC 患者常规行 dMMR/MSI 检测。

检测方法

dMMR 检测

dMMR 主要使用免疫组化（IHC）进行检测。dMMR 肿瘤中，MLH1，MSH2，MSH6 或 PMS2 蛋白中至少有 1 个丢失。

由于这些蛋白作为异二聚体起作用，MLH1 丢失常伴有 PMS2 丢失，MSH2 丢失常伴有 MSH6 丢失，因此有的病理学家仅检测 PMS2 和 MSH6。但是 PMS2 和 MSH6 单独丢失发生率为 5%～15%，因此指南推荐对 4 个蛋白进行检测。

IHC 简便易行，价格便宜，至今仍是指南推荐的检测方法。IHC 检测的敏感性为 81%～100%，特异性为 80%～92%。

MSI 检测

MSI 使用多重聚合酶链式反应（PCR）进行检测。PCR 通常对 BAT-25，BAT-26，NR-21、NR-24、D2S123、D5S346 等位点进行检测，MSI 超过 40% 则诊断为 MSI-H。PCR 分析的敏感性为 67%～100%，特异性为 61%～100%。

有些点突变允许无功能的 MMR 蛋白表达，而 MSI 可代表 MMR 系统功能异常，因而是检测的金标准，能够更客观地评估功能性 dMMR 活性。但是 MSI 检测耗时长，价格相对昂贵，对实验室条件要求高，也无法提供哪个 MMR 基因缺失的信息。

二代测序（NGS）为高通量测序，可以同时检测其他基因异常。但是评价 NGS 的研究较少，初步数据显示其准确性和 IHC 及 PCR 可比，证据确定性较低，必须经过验证后方可使用。

MMR 和 MSI 为什么会不一致？

根据既往研究报道，MMR 蛋白 IHC 和 MSI 分子检测的不一致率为 1%～10%。

最常见的不一致为 IHC 检测 MSH6 表达丢失，但 MSI 检测为微卫星稳定（MSS）。这是由于 MMR 蛋白之间存在功能重复，例如 MSH6 和 MSH3 之间可以相互替代。如果出现孤立 MSH6 丢失，MSH3 可以替代 MSH6 部分活化 MMR 系统而继续保留 MSS 状态。

1/3 的 MLH1 突变为错义突变，可编码无功能蛋白。这时 IHC 检测 MLH1 表达阳性，但是实际为假阳性，MMR 蛋白并无功能，肿瘤为 MSI。

MMR 蛋白 IHC 依赖于染色过程，可因染色质量不佳而造成 IHC 结果解读错误。IHC 也需要有经验的病理学家来进行判断。此外，也可因标本中肿瘤细胞数量过少而造成判断困难。

其他一些少见原因和对策列于下表（表 1）。

晚期肿瘤 MMR 和 MSI 检测不一致，还可以使用免疫治疗吗？

美国病理学家协会（CAP）发表 MMR 和 MSI 检测指南，为 ICI 规范使用的检测要求提供依据。指南推荐要点如下：

1. CRC 患者考虑行 ICI 治疗时，应使用 MMR-IHC 和/或 PCR 检测 MSI。检测优选 MMR-IHC 或 PCR-MSI，也可使用验证过的 NGS 分析 MSI（强烈推荐）。
2. 胃食管和小肠癌患者考虑行 ICI 治疗时，应使用 MMR-IHC 和/或 MSI-PCR，优于 NGS 检测 MSI（强烈推荐）。
3. 子宫内膜癌患者考虑行 ICI 治疗时，应使用 MMR-IHC，优于 MSI-PCR 或 NGS（强烈推荐）。
4. 其他肿瘤考虑 ICI 治疗时，应检测 DNA，尽管最佳检测方法尚未确立（有条件推荐）。
5. 对于所有肿瘤基于 dMMR 考虑行 ICI 治疗时，不应使用肿瘤突变负荷（TMB）替代 dMMR 检测。如果肿瘤具有高水平 TMB，应行 MMR-IHC 和/或 MSI-PCR 确定高水平 TMB 是否继发于 dMMR（强烈推荐）。
6. 肿瘤患者拟行 ICI 治疗时，如果发现 dMMR 和林奇综合征，病理学家应和临床医师沟通（强烈推荐）。

同时指南推荐，MMR 和 MSI 检测结果不一致时，应将任何 IHC 检测 dMMR 或 NGS/PCR 检测 MSI 作为阳性结果，患者可接受 ICI 治疗。但是对于不一致结果应进行复检，以确保不一致不是由于检测错误造成。

如果任何一种方法检测产生不确定结果，应行替代技术或重复检测不同肿瘤组织块。实验室应进行同行检验。

小结

dMMR 是导致 MSI-H 的重要原因。dMMR/MSI-H 对于早期和转移性 CRC 及多种其他肿瘤的治疗决策和预后均有重要意义。

目前推荐的检测方法为 IHC 检测 dMMR 和 PCR 检测 MSI。二者不一致的发生率为 1%～10%。在规范检测、避免检测错误的前提下，任何一种方法检测阳性均可作为使用晚期肿瘤使用 ICI 的依据。

参考文献

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