ESC临床共识：慢性心衰患者没必要限钠、限水

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ESC临床共识：慢性心衰患者没必要限钠、限水

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来源

http://www.msttp.com/information/detail?id=1797901100938952704

欧洲心脏病学会（ESC）最新发布的临床共识对慢性心衰患者的钠和水分摄入建议进行了重大更新。研究显示，对于医学管理良好的慢性心衰患者，没有必要严格限制钠和水分摄入。这一发现打破了传统观念，为心衰患者的饮食管理提供了新的指导方向。

2021年欧洲心脏病学会（ESC）的心衰指南建议，无论患者的射血分数如何，都应该将患者的盐摄入量控制在<5g/天（正常的钠摄入量在1.5-4g/天，相当于3.75-10g盐），同时考虑在特定的患者中限制液体摄入量在1.5-2L/天。

近期，ESC发布临床共识（以下简称“共识”）[1]，更新了急性和慢性HF患者的液体和钠的摄入建议。对于慢性心衰患者，共识建议正常摄入钠，最高可达5g/天。而在液体限制方面，慢性心衰患者甚至可考虑每天>2.5L的宽松液体摄入策略，仅重度或晚期心衰患者考虑每天<1.5~2L的液体限制。

为什么放宽目标

共识提到，以前的生理学研究都是建立在引入当代指南推荐的药物治疗之前进行的，随着时间的推移，更多的研究提供了参考证据。在一项纳入12名接受治疗且稳定的心理衰竭患者组成的队列中，肾脏、血液动力学和神经内分泌对Na+摄入量变化（70mmol/天 vs 250mmol/天）的反应与在健康个体中观察到的情况非常相似。

因此，对于医学上管理良好且“稳定”的患者，负责感知由Na+摄入引发的血管容量扩张并随后促进肾Na+排泄的神经内分泌机制至少部分是完整的。

此外，过于严格的饮食盐和水限制，可能会同时导致健康食品摄入量、热量摄入减少，并且与患者持续口渴、神速释放反常增加、交感神经系统活动增加以及免疫和脂质稳态的破坏有关。此外，收集尿Na+水平的研究表明，患者对钠限制的依从性通常较差。那么，在心力衰竭的管理中，钠限制到底是不是必要的呢？

并无确切证据证实液体摄入量减少和心衰住院之间的关系

专门关注患者心力衰竭情况下液体摄入量的研究数量少且研究有限。表1总结了主要不良心血管事件的随机试验。这些研究在设计、患者群体、干预方法和环境方面表现出显著的差异。总体而言，这些研究均未报告液体摄入量减少和心血管死亡率或心力衰竭相关住院治疗有显著的影响或关联。

大多数心衰患者可以自由摄入钠

声明将心衰人群分为“急性”和“慢性”组，并针对两类人群提出了钠限制的建议。“慢性”类是指在指南推荐的心力治疗下接受慢性稳定型心衰的患者，没有充血的体征和症状，并且没有或最低限度需要袢利尿剂。“急性”类别的特征是急性心力衰竭、在指南推荐的心力衰竭治疗的上调滴定阶段、存在残余充血和/或需要维持袢利尿剂。

慢性：关于慢性心衰患者液体限制的研究很少，Holst等人的试点研究表明，在HF患者出院后，与自由摄入量（30ml/kg/天）相比，每日<1.5L的液体摄入量并无显著的益处。HF患者施用盐可能有潜在治疗益处。一项机制研究在门诊血容量正常血症HFrEF患者中进行，患者需要在4周内将每日Na+摄入量适度增加1.2g（相当于51mmol），结果显示，无心衰、充血或血容量增加的体征和症状，Na+摄入量的增加导致神经体液刺激显著减少和利钠增加。

急性：尿钠水平低与利尿功效降低、持续充血以及心衰再入院或心血管死亡风险升高之间存在关联。涉及NYHA III级HF患者的SMAC-HF试验（高渗盐水溶液对急性HF的短期影响和NYHA III级代偿性HF患者中中度Na+限制的长期影响）表明，每天两次输注高渗盐水（150ml 1.4%-4.6% NaCl），以及更自由的Na+摄入，导致尿量显着增加，体重减轻和住院时间减少，但未评估对净负Na+余额的影响。总之，根据目前的研究，没有令人信服的证据表明在急性失代偿性心衰期间添加高渗盐水有明显的益处。

如何处理液体和钠的摄入量

液体摄入量

对于慢性和急性心力衰竭，声明建议正常摄入液体，主要以口渴感为指导。这一要求可能会因环境因素而异，建议在炎热和潮湿的条件下更自由地摄入和/或过度（GI）损失。

对于急性心力衰竭患者，在与患者共同决策以提高依从性后，限制液体摄入政策可能有助于在稀释性低钠血症的情况下控制Na+水平。然而，急性心力衰竭的主要目标通常是实现总体净负液体平衡，主要依赖于充分的利尿反应。并且对于服用大剂量利尿剂的不稳定心衰患者，避免大量液体摄入是否合理，不确定性仍然存在。

钠摄入量

对于慢性心力衰竭患者，建议正常的Na+摄入量，允许更自由的摄入量，最多5g/天。重要的是，与限制性饮食相比，正常Na+摄入量的饮食方法，改善生活质量，并确保患者坚持健康饮食。目的是维持Na+平衡，并防止失代偿和容量超负荷。最近的证据表明，经过良好治疗的心力衰竭患者不需要维持利尿剂，恢复并增强肾Na+排泄的能力。

然而，急性心力衰竭患者可能无法耐受大量钠摄入。在使用静脉利尿剂治疗的急性失代偿性心力衰竭发作期间，无论射血分数如何，都没有数据支持限制Na+摄入政策的益处，甚至可能与有害影响有关。只要在急性减充血阶段总体净Na+平衡（摄入与输出）保持负值，正常的Na+摄入量可能是最好的策略。在大多数情况下，极端的盐限制（<0.5-1g/天）可能是有害的，应该避免。