胃癌围手术期化疗方案这么多，该如何选择？
胃癌围手术期化疗方案这么多，该如何选择？
胃癌是常见的恶性肿瘤，规范的围手术期化疗不仅能实现肿瘤的降期，提高 R0 切除率，且能显著改善患者预后。本文将总结胃癌围手术期化疗的相关内容，包括新辅助化疗和辅助化疗的适用人群、推荐方案以及相关临床研究结果。
胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据 2020 年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约 120 万，中国约占其中的 40%。我国早期胃癌占比很低，仅约 20%，大多数发现时已是进展期，总体 5 年生存率不足 50%。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，规范的围手术期化疗不仅能实现肿瘤的降期，提高 R0 切除率，且能显著改善患者预后。胃癌现有指南推荐的围手术期化疗方案有哪些差异？临床医生该如何选择？
新辅助化疗
新辅助化疗的适用人群：对于 cT3～4aN+M0 的胃腺癌，以及 cT1～2N+M0 及 cT3～4a、任何 NM0 期的食管胃结合部癌，推荐行新辅助化疗。
推荐的方案如下：
表 1. 新辅助化疗方案一览（笔者整理）
新辅助化疗的推荐方案顺序依次为替吉奥（S-1）联合奥沙利铂（SOX）、卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）和氟尿嘧啶联合奥沙利铂（FOLFOX），体能状况好者推荐多西他赛、奥沙利铂及氟尿嘧啶（或替吉奥）的三联化疗方案（FLOT 或 DOS）。
中国学者开展的RESOLVE 研究结果显示，对于 cT4aN+M0 或 cT4b 任意 NM0 的局部进展期胃癌患者术前给予 3 周期 SOX 新辅助化疗，以及术后 5 周期 SOX 方案联合 3 周期替吉奥单药，较术后 XELOX 辅助化疗组，可显著改善 3 年无疾病生存期（DFS）率，并提高 R0 切除率。因而国内胃癌相关的诊疗指南和共识将 SOX 列为远端进展期胃癌首选方案。
MAGIC 研究证实术前、术后各 3 疗程的 ECF 方案（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）可进一步改善局部进展期胃癌患者的总生存期（OS）和 DFS。FLOT4-AIO 研究结果证实，较之于 ECF/ECX 方案（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶/卡培他滨），由多西他赛、奥沙利铂及氟尿嘧啶组成的三联化疗方案（FLOT 方案）可进一步提高 R0 切除率和病理缓解率，进而改善患者 5 年 OS 率（45%vs.36%）和 DFS 率（41%vs.31%）。根据该研究，国内胃癌相关诊疗指南和共识仅将 FLOT4 作为推荐意见，考虑到 ECF 方案中蒽环类药物的毒性和方案本身疗效，ECF 方案已不被国内胃癌指南所推荐。
韩国PRODIGY 研究结果显示，对于 cT2～3N+M0 或 cT4 任意 NM0 的进展期胃癌，术前 3 周期 DOS 新辅助化疗，以及术后 8 周期替吉奥单药，较手术续以术后 8 周期替吉奥单药辅助化疗，可达到术前降期效果，显著改善 3 年无进展生存期（PFS）率。2022 年MATCH 研究显示，DOS 组和 SOX 组术前新辅助治疗主要病理学缓解（MPR）率分别为 25.45vs.11.8%，R0 切除率为 78.9%vs.61.8%，3 年 PFS 率分别为 52.3%vs.35%。故DOS 方案也可以作为局部进展期胃癌新辅助化疗的推荐方案。
对于年龄 >75 岁者，应根据体力状态、重要器官功能及治疗目标来确定是否进行新辅助化疗以及其合适方案和剂量。
辅助化疗
辅助化疗的适用人群：D2 根治术后病理分期为 pⅡ期/pⅢ期的胃癌患者，pⅠ期胃癌，不推荐常规术后辅助化疗。
推荐的方案如下：
表 2. 辅助化疗方案一览（笔者整理）
辅助化疗的推荐方案：推荐 8 周期的 XELOX 或 SOX、或 XP 方案，或 6 周期多西他赛联合替吉奥序贯替吉奥单药至 1 年（DS 序贯替吉奥方案）、替吉奥单药化疗 1 年等，对于体力状况较好的 pⅡ/Ⅲ期患者，优先推荐口服氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂、或顺铂的辅助化疗方案.
韩国开展的CLASSIC 研究结果显示，接受 D2 根治术后的 II-IIIB 期胃癌患者，术后辅助 XELOX 显著降低了胃癌复发风险，3 年 DFS 率（78%vs.56%，HR = 0.41，95%CI：0.20～0.85，P = 0.013）。
我国开展的RESOLVE 研究结果显示，SOX 方案辅助化疗非劣效于 XELOX 方案，降低复发风险 5%。
FNCLCC/FFCD 9703 研究证实围手术期 PF 方案（氟尿嘧啶联合顺铂）对比单纯手术可显著改善胃食管癌患者生存期，5 年 OS 率提高 14%（38% vs. 24%，P<0.02）。
日本 JACTS-GC 研究结果显示，术后辅助 S-1 治疗使死亡风险相对降低 34%（HR = 0.66，95%CI：0.54～0.82），5 年 OS 率为 71.7%，而单纯手术组为 61.1%，对于 pⅡ期胃癌患者，若体力状态较差，不能耐受联合化疗，或存在静脉化疗药物禁忌、或拒绝联合化疗者，推荐术后口服替吉奥单药化疗 1 年。
JACCRO GC-07 研究显示，术后 1 周期替吉奥单药 →6 周期多西他赛联合替吉奥化疗后 → 口服替吉奥单药至 1 年的方案（DS 序贯替吉奥）对比单纯替吉奥治疗组，3 年 RFS 率分别为 67.7% vs. 57.4%，3 年 OS 率分别为 77.7% vs. 71.2%。
参考文献
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