两种在特殊情况下非常规操作的气管插管术

两种在特殊情况下非常规操作的气管插管术

引用

MedSci-临床研究与学术平台

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https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=785b838e301b

在日常全身麻醉工作中或外出紧急气管插管时，可视喉镜或纤支镜是麻醉医生插管的好帮手。然而，实际情况并非所有的插管都如预想般顺利，有可视喉镜或纤支镜也无济于事的情况，也有插完管妨碍外科医生操作的情况，因此我们可以掌握一些非常规操作，譬如『逆行引导气管插管』、『颏下径路气管插管法』等。

一、逆行引导气管插管

Butler和Cirillo于1960年第一次在临床上使用。当患者存在头颈部严重创伤、强直性脊柱炎累及颈关节或颞颌关节、牙关紧闭等所致的困难气管插管极为适用，针对多次气管插管失败后出现大量气道出血也同样适用。

实际操作方法也较为简单，简单概括可以分为八步，如下：

1. 摆体位，尽可能消毒铺巾并进行局麻；
2. 中心静脉针行环甲膜穿刺；
3. 到位后调整倾斜角45°，并稍进些许；
4. 置入导丝，用手指或插管钳/镊子将钢丝从口腔内导出；
5. 退去穿刺针；
6. 置入深静脉导管，减少软组织机械损伤；
7. 经口置入气管导管至环甲膜；
8. 退导丝及导管，将气管导管送至气管内；

逆行引导气管插管的优点极为明显：

1. 无需可视喉镜或纤支镜等常规辅助插管设备；
2. 操作简单，步骤清晰明确；
3. 紧急情况下成功率较高；

当然，这种非常规操作也伴随着相关风险：

1. 因为有创操作，因此可能伴发出血，尤其是凝血功能障碍的患者；
2. 皮下气肿；
3. 导丝或导管折断；

二、颏下径路气管插管法

颌面部骨折手术时，考虑到经口插管对术野造成的影响，经常采取经鼻气管插管全麻。然而，当患者骨折累及筛窦、筛板引起颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、鼻骨骨折等，均使经鼻气管插管造成困难或存在相关禁忌症。同时，颅底骨折时经鼻气管插管有导致颅内感染、气颅的危险，常需要气管切开。然而，气管切开术创伤较大且并发症较多，即使是微创经皮扩张气管切开，也存在出血、感染、伤及喉部神经、纵膈积气、气道狭窄、气胸及拔管后遗留瘢痕影响美观等并发症，不利于患者的术后恢复。

为了更好地解决这个问题，Altemir 1986年首先介绍颏下径路气管插管法，该法操作简单，创伤较小，避免经鼻插管及气管切开术的并发症，避免加重颅脑损伤，极大地减少对手术视野的影响。

至于操作方式，同样可以分为八步：

1. 取平卧位，稍垫肩，常规消毒，铺巾；
2. 将钢丝导管的密封接口用剪子去掉，将一个通用标准接口安装在导管上；
3. 在颏下中线处做标记，做局部麻醉。同时，在舌下阜前的口腔底部中线位置进行局部麻醉注射；
4. 于双侧颌下腺导管出口下前方约3~5 mm处作一与气管导管直径相近的小切口，注意勿损伤双侧颌下腺导管及舌下腺，切开黏膜后用弯钳沿下颌骨舌侧骨面向下滑行穿刺，再于颏部皮肤对应处作一小切口，使之贯通；
5. 将大弯钳从颏下切口插入经口腔下切口穿出；
6. 取下导管接头，将导管和指示气囊从颏下切口穿出，重新连上导管接头并重新建立麻醉通路；
7. 麻醉医生确认导管放置正确后用缝线将导管缝合固定；
8. 颌面手术完毕后，按倒序将导管从颏下恢复到口腔内重置麻醉通路，缝合颏下切口；

这项术式优点也极为明显：

1. 为口腔外科手术，尤其是复杂颌面部损伤的手术提供明显优化的视野；
2. 避免气切或鼻插的禁忌症和风险；

尽管如此，颏下入路气管插管依然伴随相关风险：

1. 因为有创操作，因此可能伴发出血，尤其是凝血功能障碍的患者；
2. 舌下腺腺导管及舌神经的损伤；
3. 术中导管脱落；
4. 涎瘘，唾液腺及导管损伤；
5. 口底感染；
6. 黏液囊肿

虽然气管插管是麻醉医生的看家本领，但病人情况千变万化，尤其是外出插管碰上困难气道，多掌握两种插管方式，心里会更踏实。

参考文献

1. 张晓庆,刘健慧,郁庆. 逆行钢丝顺行换管器引导困难气管插管技术的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志,2008,24(8):707-709.
2. 张艳. 三种逆行性气管插管引导方法临床应用比较[J]. 四川医学,2013,34(4):533-535.
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4. Bradford BD, Inman JC, Ardeshirpour F. Submental Orotracheal Intubation-A Technique for Airway Management in Severe Facial Trauma. JAMA Facial Plast Surg. 2016 May 1;18(3):228-9.