两种在特殊情况下非常规操作的气管插管术
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两种在特殊情况下非常规操作的气管插管术
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MedSci-临床研究与学术平台
1.
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=785b838e301b
在日常全身麻醉工作中或外出紧急气管插管时,可视喉镜或纤支镜是麻醉医生插管的好帮手。然而,实际情况并非所有的插管都如预想般顺利,有可视喉镜或纤支镜也无济于事的情况,也有插完管妨碍外科医生操作的情况,因此我们可以掌握一些非常规操作,譬如『逆行引导气管插管』、『颏下径路气管插管法』等。
一、逆行引导气管插管
Butler和Cirillo于1960年第一次在临床上使用。当患者存在头颈部严重创伤、强直性脊柱炎累及颈关节或颞颌关节、牙关紧闭等所致的困难气管插管极为适用,针对多次气管插管失败后出现大量气道出血也同样适用。
实际操作方法也较为简单,简单概括可以分为八步,如下:
- 摆体位,尽可能消毒铺巾并进行局麻;
- 中心静脉针行环甲膜穿刺;
- 到位后调整倾斜角45°,并稍进些许;
- 置入导丝,用手指或插管钳/镊子将钢丝从口腔内导出;
- 退去穿刺针;
- 置入深静脉导管,减少软组织机械损伤;
- 经口置入气管导管至环甲膜;
- 退导丝及导管,将气管导管送至气管内;
逆行引导气管插管的优点极为明显:
- 无需可视喉镜或纤支镜等常规辅助插管设备;
- 操作简单,步骤清晰明确;
- 紧急情况下成功率较高;
当然,这种非常规操作也伴随着相关风险:
- 因为有创操作,因此可能伴发出血,尤其是凝血功能障碍的患者;
- 皮下气肿;
- 导丝或导管折断;
二、颏下径路气管插管法
颌面部骨折手术时,考虑到经口插管对术野造成的影响,经常采取经鼻气管插管全麻。然而,当患者骨折累及筛窦、筛板引起颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、鼻骨骨折等,均使经鼻气管插管造成困难或存在相关禁忌症。同时,颅底骨折时经鼻气管插管有导致颅内感染、气颅的危险,常需要气管切开。然而,气管切开术创伤较大且并发症较多,即使是微创经皮扩张气管切开,也存在出血、感染、伤及喉部神经、纵膈积气、气道狭窄、气胸及拔管后遗留瘢痕影响美观等并发症,不利于患者的术后恢复。
为了更好地解决这个问题,Altemir 1986年首先介绍颏下径路气管插管法,该法操作简单,创伤较小,避免经鼻插管及气管切开术的并发症,避免加重颅脑损伤,极大地减少对手术视野的影响。
至于操作方式,同样可以分为八步:
- 取平卧位,稍垫肩,常规消毒,铺巾;
- 将钢丝导管的密封接口用剪子去掉,将一个通用标准接口安装在导管上;
- 在颏下中线处做标记,做局部麻醉。同时,在舌下阜前的口腔底部中线位置进行局部麻醉注射;
- 于双侧颌下腺导管出口下前方约3~5 mm处作一与气管导管直径相近的小切口,注意勿损伤双侧颌下腺导管及舌下腺,切开黏膜后用弯钳沿下颌骨舌侧骨面向下滑行穿刺,再于颏部皮肤对应处作一小切口,使之贯通;
- 将大弯钳从颏下切口插入经口腔下切口穿出;
- 取下导管接头,将导管和指示气囊从颏下切口穿出,重新连上导管接头并重新建立麻醉通路;
- 麻醉医生确认导管放置正确后用缝线将导管缝合固定;
- 颌面手术完毕后,按倒序将导管从颏下恢复到口腔内重置麻醉通路,缝合颏下切口;
这项术式优点也极为明显:
- 为口腔外科手术,尤其是复杂颌面部损伤的手术提供明显优化的视野;
- 避免气切或鼻插的禁忌症和风险;
尽管如此,颏下入路气管插管依然伴随相关风险:
- 因为有创操作,因此可能伴发出血,尤其是凝血功能障碍的患者;
- 舌下腺腺导管及舌神经的损伤;
- 术中导管脱落;
- 涎瘘,唾液腺及导管损伤;
- 口底感染;
- 黏液囊肿
虽然气管插管是麻醉医生的看家本领,但病人情况千变万化,尤其是外出插管碰上困难气道,多掌握两种插管方式,心里会更踏实。
参考文献
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- 张艳. 三种逆行性气管插管引导方法临床应用比较[J]. 四川医学,2013,34(4):533-535.
- 徐向阳,王治平,康伟. 颏下进路气管插管术在颌面部多发性骨折中的应用[J]. 口腔颌面外科杂志,2016,26(1):47-49.
- Bradford BD, Inman JC, Ardeshirpour F. Submental Orotracheal Intubation-A Technique for Airway Management in Severe Facial Trauma. JAMA Facial Plast Surg. 2016 May 1;18(3):228-9.
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