化脓性汗腺炎指南更新！治疗规则有变，4类方法很关键

化脓性汗腺炎指南更新！治疗规则有变，4类方法很关键

化脓性汗腺炎（HS）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，主要发生在大汗腺丰富的身体部位，如腋窝、腹股沟和肛门生殖器区域。近期，德国S2k化脓性汗腺炎/反常性痤疮治疗指南（2024）发布，对HS的治疗规则进行了重要更新。本文将从分型治疗、评分系统、治疗推荐和并发症等方面进行详细解读。

分型治疗更精准

HS的原发皮损为疼痛的深在性皮肤至皮下结节，可自行消退、持续存在或转变成脓肿。脓肿可在深部融合，自发性向外破裂，并在皮肤的不同层次形成隧道（图1）。

图1. HS损害的模式图

HS最明显的特征局限于典型的皮肤区域，通常对称分布于大汗腺丰富的部位：腹股沟（90%）、腋窝（69%）、肛周和会阴（37%）、臀部（27%）、乳房下（18%）、生殖器股部、阴阜，以及更少见的面部、胸部、耳后、头皮、眼睑和背部。约90%的患者会有超过1个部位受累。藏毛窦病变见于23%~30%的患者。起病之初常见的受累部位是腋窝和肛门生殖器，随着疾病进展逐渐累及他部位。腋窝HS更常见于男性，而生殖器股部病变更常见于女性。

目前通常根据炎症的程度将HS分为两种类型，一种是活动性炎症型，非活动性非炎症性为主型（图2）。

图2.（a-c）炎症性和（d-f）非炎症性为主型的HS

按照国际化脓性汗腺炎严重度评分系统（IHS4）分类：（a）轻度（图中仅有1处炎性结节，IHS4=1）；（b）中度（2处脓肿，IHS4=4）；（c）重度（1处引流窦道、3处脓肿、1处炎性结节，IHS4=11）；

按照受累部位的Hurley分级决定手术治疗：（d）Hurley分级I级（无需手术）；（e）Hurley分级II级（必要时给予个别皮损手术治疗）；（f）Hurley分级III级（必要时受累腋窝接受根治性切除术）。

IHS4评分与Hurley评分

现有的评分系统包括分类工具（静态分级）和动态评分（治疗反应的测量工具）。最常使用Hurley评分，它将HS分为3级，适用于手术治疗决策，尤其对于非炎症性表型，但无法反映炎症性表型的动态变化，无法用于记录疾病活动性。

本指南推荐在临床试验和日常工作中采用验证的动态测量工具如IHS4评分。2017年发布的IHS4评分（见图2）利用了原发性皮损加权法，减小了个体间或个体内差异，降低了安慰剂效应，尤其适用于评估疗效。IHS4评分与Hurley评分相比具有足够高的测量效度。

SK2指南分型治疗推荐

本指南更新了HS的治疗规则，分别按照活动性（炎症性）HS与非活动性（非炎症性）HS给出了推荐意见，按照推荐等级分为应该推荐（shall be recommended）、建议推荐（should be recommended）和可以考虑（may be considered）：

1.轻度活动性HS（IHS4评分1~3分）

• 应该推荐：外用1%克林霉素溶液/乳膏；定期皮肤护理；充分止痛治疗；
• 建议推荐：皮损内注射曲安奈德；长脉冲Nd:YAG激光；强脉冲光+射频+外用克林霉素；
• 可以考虑：间苯二酚剥脱；皮下注射肉毒素；口服葡萄糖酸锌。

2.中度（IHS4评分4~10分）和重度活动性HS（IHS4评分≥11分）

• 应该推荐：外用1%克林霉素溶液/乳膏；定期皮肤护理；充分止痛治疗；
• 建议推荐：皮损内注射曲安奈德；长脉冲Nd:YAG激光；强脉冲光+射频+外用克林霉素；
• 可以考虑：间苯二酚剥脱；皮下注射肉毒素；口服葡萄糖酸锌。

3.非活动性HS，Hurley分级I级

• 建议推荐：长脉冲Nd：YAG激光（用于脱毛）；强脉冲光+射频（维持治疗）；定期皮肤护理；充分止痛治疗；
• 可以考虑：其他激光治疗（用于脱毛）。

4. 非活动性HS，Hurley分级II级和III级

• 应该推荐：完全切除不可逆的组织损伤；定期皮肤护理；充分止痛治疗；
• 建议推荐：切除单个损害；浅表窦道去顶术；二氧化碳激光剥脱；二期伤口愈合；分层皮肤移植联合/不联合负压治疗；长脉冲Nd:YAG激光（用于脱毛）；强脉冲光+射频（维持治疗；仅II级）；
• 可以考虑：一期伤口缝合/某些解剖部位部分缝合；某些解剖部位皮瓣整形；其他激光治疗（用于脱毛）。

4类并发症要小心

HS的局部急性并发症主要是皮肤二重感染，虽然很常见，但很少导致严重的局部（丹毒、蜂窝织炎）、皮肤外或全身性播散。急性局部感染可能模仿或诱发疾病发作。

HS的局部慢性并发症包括淋巴水肿，尤其是肛门生殖器长期炎症导致的阴囊象皮肿。慢性淋巴水肿带来了反复感染的风险。

肛门生殖器部位HS的另一个罕见并发症是尿道、膀胱、直肠或腹膜的瘘管形成。当出现瘘管时，排除克罗恩病很重要。严重HS瘢痕形成可因瘢痕条索而导致运动受限（特别是腋窝）。肛门生殖器部位可能导致尿道、肛门和直肠狭窄，偶见直肠旁和尿道旁瘘管。

鳞癌是未经治疗的慢性HS的并发症之一。

慢性系统并发症可能严重影响患者的生活质量，包括慢性疼痛，以及较少见的系统性淀粉样变性。HS可能导致严重的心理困扰。

易延迟诊断，临床检查需细致

HS的诊断主要通过临床检查，包括视诊、触诊，以及必要时行窦道探查。需要注意好发部位包括腋窝、乳房下、腹股沟、生殖器和会阴区域，以及其他部位如颈项部是否存在毛囊相关性、疼痛性炎性结节、脓肿、窦道和瘢痕（图3）。在过去半年内，好发部位有2处以上病变复发提示HS，准确性达97%。

图3.两性患者的好发部位

部分HS患者有阳性家族史（高达30%）。红细胞沉降率（ESR）加快和C-反应蛋白（CRP）水平升高是疾病活动性增加的指标。

如果怀疑有二重感染，需要进行涂片检查，必须从受累组织深部取材，而不仅仅是皮表。高分辨率超声检查有助于发现亚临床HS皮损的扩展。如果肛周受累，可以通过磁共振成像（MRI）确定深度并定位隧道。长波医用红外热像技术可记录皮肤组织中的炎症过程及其扩展情况。

尽管如此，根据最近的研究，HS的诊断平均延迟达7年。

在肛周区，HS主要与克罗恩病、肛周脓肿和藏毛窦病变相鉴别。在疾病早期，很难区分复发性毛囊炎与HS。此外，肛周区肿瘤也应作为潜在的鉴别诊断之一。

参考文献：

[1]Zouboulis CC, Bechara FG, Fritz K, et al. S2k guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa / acne inversa - Short version. J Dtsch Dermatol Ges, 2024.

[2]Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venreol, 2015, 29(4):619-644.