食管癌术前必须冲洗肠道？这个发现打破所有人的常规认知！
食管癌术前必须冲洗肠道？这个发现打破所有人的常规认知！
食管癌手术前是否需要进行肠道准备？一项多中心随机对照试验给出了令人惊喜的答案。研究发现，不进行肠道准备不仅不会增加术后并发症，反而能加快患者康复速度。这一发现有望改变临床实践，为患者带来更好的治疗体验。
前 言
外科手术中的每个步骤都有其来历，经过无数次检验，也在持续优化和改进。长期以来，用物理手段清除肠道内容物的肠道准备是很多外科手术前例行的必需步骤，它可以清除肠腔内的粪便，理论上减少细菌负荷，从而降低术后感染性并发症（如吻合口瘘）的发生率。
食管癌患者在接受食管切除术前也会进行肠道准备，患者需要在1小时内喝下1000ml复方聚乙二醇电解质散溶液，这种溶液不会被肠道吸收，起到冲洗的作用。
这种肠道准备的方案相比传统的灌肠法已经优化很多，但仍然不是无害的，该过程会带给患者明显的不适感，如恶心、腹胀和腹泻。更严重的是，肠道准备还可能导致患者电解质紊乱和脱水，以及影响肠道正常菌群环境，延缓术后康复。
治疗的目的是什么，是否止于主要病症的消除？加速康复外科是近几十年来外科领域流行的一种理念，其核心是把治疗的目的从“把病治好”转变为“让患者康复”，两者差别细微，却是理念上的巨大变化。外科的治疗手段通常是有创的，治疗的前提是先要承受其带来的破坏。加速康复外科理念会审视围术期各个阶段对患者正常功能破坏的必要性，为减轻创伤应激反应，维护患者常态生理功能采取一系列措施，让治疗的不良反应最小化，从而达到促进患者康复的目的。为了做到优化措施真正能带来益处，则需要循证医学作为支撑。
肠道准备是证据充分的吗？对结直肠癌手术的研究发现并非如此，多项随机对照研究和荟萃分析给出了相反的结论，证明随着更有效的抗生素的使用，以及微创手术的发展，不做肠道准备也是安全的。在食管癌领域，欧洲加速康复外科协会2018年制定的《食管切除术围术期指南》建议，用胃重建食管的手术不做肠道准备，推荐等级为强，但证据等级只有中等，且是外推法得到的，需要更高等级的证据证明。
方 法
使用实验类型里证据等级最高的随机对照试验对此进行研究。为了进一步提高结论的适用范围，联合另外两家医院开展了多中心合作。为了提高研究质量，降低偏倚，使用CONSORT声明中的清单作为模板。实验流程如下：
研究对象为2021年6月—10月，在3所三级甲等医院收治的食管癌患者中，选取需要接受食管切除并行胃代食管的患者进行评估。
结局指标
1.安全性
肠道准备的目的是降低术后感染类的并发症，到底是否有必要，最直接的就是对比术后感染发生率，选择食管癌术后重要的感染并发症“吻合口瘘”作为评价指标。同时也考察其他几种常见并发症和总并发症的发生情况，后者使用的评价指标是综合并发症指数，基本过程是统计食管并发症共识小组给出的术后并发症的发生情况，使用Clavien-Dindo分级系统评价的严重程度作为权重，计算累积得分。另外，记录30天死亡情况，比较感染相关的血液指标，以及患者电解质平衡情况。
2.有益性
衡量下床时间、排气排便时间、进食时间、住院时长等。另外，观察不做肠道准备组是否存在术中有粪便污染手术台的情况。
资料的收集项目及时间点见下图：
降低偏倚的方法
1.纳排标准
排除年龄过高或过低、既往大手术、伴随严重疾病等影响所有对照类试验结论的敏感因素；排除既往有胃肠功能性疾病史（如便秘、腹泻等），既往有胃肠道手术史，有长期服用缓泻剂或止泻药史等可能影响本次实验的敏感因素；限定研究范围，纳入经病理诊断为食管癌，拟行食管癌根治术（食管切除、胃代食管术）的患者；为客观进行记录随访，纳入患者或主要照顾者意识清楚，能够熟练地阅读、书写，排除有认知障碍或精神疾病的患者。
2.样本量
虽然理论上样本量越多越接近真实世界，但为了研究在成本上可行希望纳入最少的患者并得出可靠的结论。若结局指标波动很小，则较少的样本就可以统计出区别，反之证明结局的干扰因素很多，则需要较大的样本量。使用吻合口瘘作为主要结局指标，并希望NBP组至少不比MBP组更差，所以采用了非劣效公式，带入文献检索到的食管癌微创手术吻合口瘘发生率的均值和标准差，得到最小样本量。考虑到失访和可能的不合格数据剔除，适当增加10%的样本。
3.随机
分组的不随机是偏倚的重要来源，使用计算机生成随机数制作信封来进行分组，这种随机方法比查表法质量更好，且更方便快捷。理论上样本量较大时不同的干扰因素会比较均匀地分散到两个组别中，从而让干预措施成为唯一的组间不同因素。从对实验数据中基线资料的比较中达到了这一目的，两组在术前个体情况和手术情况上不存在统计学意义的差异。
4.盲法
最理想的情况是研究者和患者均不知道分组，但由于是否进行肠道准备无法做到对患者隐藏，故只能进行单盲。细节是主班护士开启信封，按分组确定并记录是否发放肠道准备药品，主班护士不参与实验的其他环节。手术医生和责任护士不被告知分组情况，责任护士负责收集资料。采用二次揭盲，统计分析人员在第一次揭盲时仅能获取数据所对应的 A、B分组，不了解实验组别。
结 果
1.数据收集情况见下图：
2.两组患者基线资料无统计学差异，具有可比性。
3.两组在手术过程中均未发生肠道残留物污染手术台的情况。
4.两组患者吻合口瘘、主要并发症、综合并发症指数的差异无统计学意义。如下面单项并发症累积分值图所示：
5.两组患者血液感染指标和电解质失衡情况无统计学差异。
6.实验组下床活动、进食时间和术后住院时长等指标均优于对照组。如下面小提琴图所示：
讨 论
评价事物需要从了解其历史开始。从文献得知，肠道准备在19世纪晚期就已经存在，道理很容易令人认同——手术中如果存在粪便，显然会污染手术台甚至切口，增加手术难度和感染的风险。不过手术前一天都会禁食、禁水，减少粪便残留。而大量饮用肠道清洗液体，会在清洁的同时破坏肠道内正常菌群的生长，肠道菌群被破坏会导致术后营养恢复的延迟。有人担心粪便哪怕少量残留，也会带来感染的风险，而感染相对于延迟的恢复后果更加致命。对此，反对者认为有两项技术进步减小了这种风险：更加高效的抗生素，以及手术的微创化。试验结果表明，不做肠道准备是安全的，而且可以加快患者的康复速度，支持了反对者的观点。
本研究纳入的样本数、合作中心数量有限，肠道准备的方法可能和其他医院不同，对并发症的随访时间也比较短，希望护理同行可以做同类研究，以验证结论，推动护理流程的优化。
这次研究同样来自实际问题，特殊之处在于这个流程已经习惯其存在，即使不便，也会自动忽略，从而成为一个清晰可见的“盲点”。而当我们把目光从治愈疾病转到加速患者康复上之后，这些盲点就会轻易被聚焦。相信外科手术不是治疗的终极形态——为了治疗一个疾病，需要引入创伤——而是科技不足够先进的一个阶段的最优选择，需要随着技术的进步而发展。约翰·列侬歌曲里写着“You may say I'm a dreamer, But I'm not the only one”，也许无痛苦的治疗目前还只是空想，但许多人都会这样希望。而医者也会向这个方向努力，不管是国外的“加速康复外科”，还是我国传统的“但愿世间人无病，何妨架上药生尘”，都是这一理念的体现。
本文原文来自新浪网