跟腱病/跟腱炎 | 诊断与治疗

跟腱病/跟腱炎 | 诊断与治疗

跟腱病是一种常见的运动损伤，主要影响运动员和经常运动的人。本文将从病理机制、临床表现与检查、治疗方法等方面，全面介绍跟腱病的相关知识。

病理机制

跑步者的高发病率表明，机械负荷过重是一个重要的致病因素。主要风险因素包括高龄、男性、高体重指数、高胆固醇血症，以及存在与胶原蛋白机制相关的基因变异。推测的内在致病因素包括肌腱血管、腓肠肌-鞋底肌复合体的软弱无力以及缺乏灵活性、趾腔狭窄和踝关节外侧不稳定（Van Der Vlist 等人）。2019)。

机械负荷过重会导致炎症，尽管这种炎症并不是典型的全面炎症（Anderson 等人）。2010)。腱细胞会产生炎症介质，如物质 P 和前列腺素 E2。腱周区域充满纤维素渗出物（感觉有吱吱声），并形成粘连。基质退化和合成之间的不平衡导致了肌腱内部的变化。组织病理学的四大基石是细胞活化/细胞数量增加、基底物质增加、胶原混乱和新生血管（Alfredson 等人）。2007)。

还有证据表明，神经源性炎症在神经肽（如物质 P 和降钙素基因相关肽）的作用下也会发生。神经通路可能与新生血管有关。活组织切片显示，神经与腱鞘炎区域的新生血管关系密切（Bjur 等人）。2005)。

肌腱病的疼痛机制尚不清楚，但认为涉及由腱鞘细胞内的变化介导的局部痛觉（Rio 等人）。2014)。慢性肌腱病的病因复杂且多因素。目前的理解是肌腱所承受的负荷需求与其重塑能力之间的不平衡（Cook 等人）。2009)。

临床表现与检查

出现非插入性跟腱病的最常见人群是运动员，尤其是中长跑运动员。常见症状是晨僵或一段时间不活动后出现僵硬。随着病情的发展，即使是轻微用力也会出现疼痛，并影响日常生活活动。严重时，疼痛在休息时仍会持续。在急性期，肌腱呈弥漫性肿胀和水肿，触痛通常在肌腱插入近端 2-6 厘米处最大。慢性病例可出现触痛性结节性肿胀。

如下图所示，跟腱疼痛有多种原因：

如需进一步了解跟腱病的鉴别诊断，请观看下面的视频：

治疗

一般来说，在考虑手术之前，至少应实施六个月的非手术治疗。

运动干预

恢复肌腱负荷能力的运动疗法已成为治疗跟腱病的主要手段，并被系统性综述和临床实践指南所推荐（Malliaras 等人）。2013)。

事实证明，偏心运动是治疗非插入性跟腱病的最有效方法。每次试验的具体锻炼方式都不尽相同，但主要目标都是为跟腱提供强大、可控的机械力。这通常是通过偏心肌肉活动来实现的；例如，脚后跟落在台阶上。随着患者对运动耐受性的提高，可以逐步增加负荷。阿尔弗雷德森方案是最常用的非手术治疗方法，在该方案中，运动分为三组，每组重复 15 次，每天两次，持续 12 周 (斯科特等人 2011)。阿尔弗雷德森跟腱病康复方案介绍如下：

其他运动方案，如偏心-同心、逐步偏心和偏心-同心以及重-慢阻力训练，也取得了类似的效果（Beyer 等人）。2015)。

一项对健康跟腱和髌腱的运动反应（即肌腱僵硬度等适应性结果）进行调查的系统性综述得出结论，负荷强度是决定肌腱组织对负荷适应性的关键因素，而收缩类型（如偏心收缩与同心收缩）并不影响适应性 (Bohm et al. 2015)。

还有证据表明，在强度相同的情况下，持续时间更长的收缩会使跟腱产生更大的适应性，这很可能是因为外部负荷向肌腱细胞骨架和细胞的传递是随时间变化的（Bohm 等人）。2014)。

总的来说，总体趋势表明，渐进式加载具有积极的效果，而且没有关于重大不良副作用的报道。

从实用的角度来看，重要的是要根据个人的疼痛和组织刺激程度来匹配运动类型和进度。由于在肌腱中储存和释放能量的拉伸-缩短循环运动对患者来说是高负荷运动，因此这些活动也需要进行训练。桑乔等人 (2019)提出了以下跳转方案：

练习的局限性

尽管运动被推荐为第一线推荐治疗方法，但运动带来的益处各不相同，也不一致。一项纵向研究发现，尽管采取了运动干预措施，5 年后仍有 60% 的人持续疼痛和残疾，48% 的人寻求额外治疗，包括注射和手术（van der Plas 等人）。2012)。

跟腱病运动治疗效果不一的一个潜在原因是，人们对运动参数（即不同的运动剂量）是否会影响治疗效果知之甚少。有必要对跟腱病的运动剂量反应进行研究。了解某些运动参数是否能改善跟腱病的治疗效果，将有助于开发更有效的运动方法（Malliaras 等人）。2016)

运动处方中的许多参数都会受到影响，包括负荷强度（如最大重复次数 [RM]、最大自主收缩）、运动量（重复次数和组数）以及每次收缩的张力作用时间。不过，必须承认的是，这些对肌腱适应性非常重要的参数，如负荷强度和收缩持续时间（或张力下时间），是否对跟腱病患者的疼痛和功能有积极影响，迄今为止尚未进行过研究。

体外冲击波疗法（ESWT）

这是慢性跟腱病的二线治疗方法。一项将 ESWT 与偏心训练进行比较的研究显示，60% 的患者病情得到了改善，与偏心训练的效果相似，两组患者的疗效均优于 "观望 "组患者 (Rompe et al. 2007)。

Rompe et al. (2007)结果表明，偏心强化加重复低能量冲击波疗法的效果优于单纯的偏心强化。冲击波的临床反应与两个方面有关，一是组织愈合，组织愈合因子水平提高；二是直接或通过神经肽选择性地使感觉无髓鞘神经纤维功能障碍，从而调节疼痛传导（Chen et al. 2004)。

三硝酸甘油的局部应用

在一项临床试验中，发现局部使用三硝酸甘油酯是有效的，其疗效可持续三年以上（Paoloni 等人）。2004 年）。(2008)结果发现，与对照组相比，贴敷贴片的患者在 6 个月后的疼痛和残疾情况方面没有明显优势。两组接受手术的患者在血管新生、胶原蛋白合成或受刺激的成纤维细胞方面没有发现组织学差异 (凯恩等人 2008)。

结论

慢性跟腱病是一种疼痛、慢性和使人衰弱的疾病，对运动员和久坐者都有影响。大多数跟腱病患者都可以接受非手术治疗。渐进式加载计划似乎是最成功的循证治疗方法，对某些患者还可辅以 ESWT 等治疗。

参考资料

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