CT引导下胰腺病变穿刺活检怎么做？

CT引导下胰腺病变穿刺活检怎么做？

胰腺癌是一种恶性程度高、发展快的癌症，早期往往没有明显症状，很多患者在确诊时已经失去了手术机会。因此，如何准确诊断胰腺病变显得尤为重要。近年来，CT引导下的胰腺病变穿刺活检技术发展迅速，为胰腺癌的诊断和治疗提供了新的途径。本文将详细介绍CT引导下胰腺病变穿刺活检的具体步骤、流程及注意事项。

胰腺穿刺活检的主要方式

目前，临床上胰腺病变诊断较为困难，主要依靠影像学（超声、CT、MRI 和 EUS）及实验室检查（癌胚抗原、糖类抗原）。要真正得到病理学检查结果，无外乎手术开腹探查，或者依靠影像引导下穿刺活检，包括：

• 内镜超声引导（FNA）
• 经皮超声引导（CNB）
• 腹腔镜引导（FNA）
• 经皮CT/MR引导（CNB）

超声引导下经皮胰腺穿刺是目前临床常用的方法之一，使用方便，但受脂肪及肠道气体影响，图像显示质量欠佳；超声内窥镜检查因操作繁琐患者不易接受；而CT引导下经皮胰腺穿刺活检较为方便、准确。

目前临床中用于胰腺穿刺活检的多为20~25G细针，所获得的标本多为细胞学，对神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等诊断存在不确定性。随着肿瘤个体化治疗的发展，需要更多的标本进行分子病理检测以为患者提供更多的用药指导。

粗针活检较细针活检所获得标本更多，不仅能满足病理免疫组化检测，还可满足基因检测，因此粗针活检更适用于临床。但胰腺解剖位置特殊，毗邻腹腔干、肠系膜上 血管、脾脏血管等重要血管，且被肠道、胃、肝脏等重要脏器遮挡，部分患者需经腹腔脏器进行胰腺占位穿刺活检。

适应证和禁忌证

适应症

CT引导下经皮胰腺穿刺主要用于胰腺占位性病变的良、恶性鉴别诊断和囊性病变的定性诊断，现在也应用于瘤内放射性粒子植入和瘤内化学药物注射等恶性肿瘤的治疗。

禁忌症

有明显出血倾向、或严重血小板减少、凝血功能障碍；患者不能配合穿刺操作者；急性胰腺炎或腹膜炎、穿刺路径上有感染病灶(相对)。

CT引导经皮胰腺病变穿刺活检流程

1. 影像学检查提示胰腺恶性肿瘤且需要进一步穿刺活检的患者；
2. 签署知情同意书，常规术前检查排除手术禁忌、行穿刺术前准备；
3. 选择穿刺路径，局麻下行CT引导经皮胰腺病变穿刺活检术；
4. 送病理检查明确诊断，常规术后护理及并发症防治。

术前准备

1. 术前停药：抗血小板、抗凝及抗血管生成药，Aspirin 7dWarfarin 7d，Rivaroxaban、低分子肝素等1天。
2. 术前谈话：术前患者教育，充分告知患者风险及获益，签署手术知情同意书。
3. 血液化验检查：血常规、血生化、凝血功能、血型、电解质等。
4. 影像检查：心电图、超声、增强CT、增强MR、PET/CT等。

【无增强，不活检】CT/MR增强检查的重要性：明确病灶周围血供情况、明确病灶与周围脏器关系，鉴别肿物内坏死与实性区域，有助于提高活检阳性率，降低并发症发生率。

5. 器材准备：自动/半自动活检枪+同轴针穿刺针及活检针(17/18G、19/20G)。包括针吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）和切割活检（core needle biopsy，CNB）。根据病变大小、取材方向上有无血管以及穿刺路径上有无血管、胃肠道等脏器遮挡选择 FNAB或 CNB。

FNAB 所用器械为18G 软组织穿刺活检针，针尖为“ 三叉型 ”。

穿刺活检操作步骤

1. 穿刺路径选择：患者取适当体位，增强CT评估选择穿刺部位及路径，训练呼吸配合。
2. 局部麻醉：消毒、铺巾、局部麻醉，1%利多卡因逐层麻醉至壁层腹膜同时确认穿刺角度。
3. 经皮穿刺：嘱患者平静呼吸，术者持同轴穿刺针在CT引导下步进式进针，达到目标位置后击发，取材2~3条，10%福尔马林溶液固定标本。

取材方法：

1.FNAB取材方法 ：20 ml 注射器连接穿刺针进行负压旋转提插（负压旋切抽吸），取材深度为0.5~2.0cm。CNB 所用器械为 17G同轴联合18G全自动活检枪 。

2.CNB取材方法：沿17G同轴引入18G 全自动切割活检针，不同方向取材24 次，取材深度为0.51.3 cm。

4. 取样后处理：以肉眼看到组织条为取材满意。通过同轴针观察出血情况，拔针，明胶海绵封堵针道，穿刺点包扎，再次增强CT排除急性并发症。

5. 胰腺穿刺活检围手术期处理及并发症预防

• 术前禁食4h，胃肠道准备，抑酶，术后禁食4h。
• 监护:绝对卧床休息2h~24h;心电监护至少4h。
• 术后次日复査:血常规、血生化、感染指标等。
• 一般不预防性使用抗生素。
• 48h内避免剧烈运动或提重物等。
• 抗凝药物可在胰腺穿刺后48h~72h内重启。

CT 引导下经皮胰腺穿刺不同径路

穿刺路径的选择，包括：前径路、侧径路、后径路以及经脏器。根据胰腺病灶的位置、毗邻关系选择合适的穿刺路径。

CT 引导非经腹腔脏器路径胰腺占位穿刺活检检查结果 。A：经肠系膜间隙采用钝针技术进行胰腺占位穿刺活检，避免损伤穿刺路径上肠管及血管；B：穿刺路径上无肠管、血管，经肠系 膜间隙直接进行胰腺占位穿刺活检。

1. 前径路穿刺：前径路是最为常用的穿刺径路，进针点在腹部前方体表,进针径路位于胰腺前方,穿刺径路中主要脏器有胃、横结肠、小肠及许多大小不同的肠系膜动、静脉。部分胰腺癌患者常常伴有腹部血管扩张,使得此径路穿刺较为复杂,容易误伤组织和器官。前径路主要用于胰腺头部、体部,尾部病变的穿刺。

2. 侧径路穿刺：侧径路又分左侧径路和右侧径路,左侧径路位于脾脏前方,用于胰体、胰尾部病变穿刺;右侧径路通常用于胰腺头部病变穿刺,穿刺时需经过肝脏,还有可能穿过十二指肠,且有肠系膜上动、静脉分布,穿刺径路较为复杂。左侧径路通常较少有直接径路进入目标部位。

3. 后径路穿刺：后径路主要用于胰体部病变的穿刺,尤其是病变向后浸润或有淋巴结肿大者。后径路穿刺虽无胃肠道的阻挡,但穿刺径路较窄,位于脊柱与两肾之间,有肾脏、肾血管、主动脉、下腔静脉和肠系膜上动脉等大血管,穿刺时要特别小心和精准,避免误伤肾脏和大血管,引起大出血。

CT引导下经皮胰腺穿刺并发症及处理办法

CT引导下经皮胰腺穿刺常见的并发症有出血、疼痛、胃肠道穿孔、气腹、急性胰腺炎和胰瘘等。出血仍是最常见、也是操作者最担心的并发症,其不同于实体组织的穿刺,例如经皮咽旁间隙穿刺,即便采用16~18G活检针穿破面动脉,经压迫止血,患者完全可以安全无恙。

1. 局部疼痛：比较常见约80%，一般不超过24h，无需特殊处理，必要时给予止疼药对症治疗。疼痛剧烈时需考虑出血或胰漏可能，机制为出血或胰液刺激腹膜。

2. 出血：大多数为轻微出血，术后行全腹部CT扫描排除大出血。主要与操作者经验、活检针直径、进针次数有关，如有出血证据，可使用止血药物，适当补液，必要时输注红细胞。生命体征平稳，密切观察患者病情变化。明显心率加快、血压下降，腹腔内大出血可能，需要及时处理，包括DSA下栓塞止血或开腹手术止血。

3. 急性胰腺炎：术后腹痛、发热，白细胞升高，血淀粉酶明显升高，应考虑急性胰腺炎。采取禁食、补液、抑酶等治疗。

4. 胰腺感染：如术后发热，白细胞升高，血淀粉酶无明显升高，需考虑胰腺感染。及时应用抗生素并做血/腹腔渗液细菌培养及药敏试验。

5. 腹膜炎：操作不慎或胃肠道准备不充分，胰液或胃肠道内容物外溢引起腹膜炎。及时应用抗生素并行血液或腹腔渗出液的细菌培养及药敏试验。

6. 肿瘤细胞针道转移：比较罕见，发生于粗针和多次穿刺者。同轴针的应用能有效的减少针道转移的发生。

参考资料：

[1]王猛, 周志刚, 杜可朴, 等. CT引导经脏器路径对比非经脏器路径粗针穿刺活检诊断胰腺占位性病变的安全性和诊断效能分析 [J]. 中华医学杂志 ,2023, 103(5):364-369.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220727-01639.

[2]俞炎平,江海涛,姚征,et al.CT引导下经皮胰腺穿刺活检和组织间植入治疗的径路及安全性[J].中华肿瘤杂志, 2013, 35(8):5.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2013.08.010.

[3]解放军总医院第一医学中心侯中会学术报告《胰腺病变穿刺活检术前准备、路径选择和并发症预防》