硬膜穿刺后头痛的预防、诊断和治疗——国际工作组共识实践指南

硬膜穿刺后头痛的预防、诊断和治疗——国际工作组共识实践指南

硬膜穿刺后头痛（PDPH）是硬膜穿刺手术（如硬膜外镇痛或脊柱麻醉）后可能发生的严重并发症。虽然PDPH的发病率差异很大（从不到2%到40%不等），但它对诊断和治疗都构成了相当大的挑战。本文旨在全面概述PDPH的循证指南，重点介绍预防、诊断和管理策略，如最新的多社会共识报告中所述。

什么是硬膜穿刺后头痛？

PDPH通常发生在硬膜穿刺后的前五天内，其特点是头痛，通常与姿势有关——患者直立时加重，躺下时好转。其他症状可能包括颈部僵硬、听力障碍，有时还会出现更严重的并发症，如硬膜下血肿或脑静脉窦血栓形成。虽然许多病例会在两周内痊愈，但对大脑的影响患者的生活质量，特别是产后患者的生活质量，会有很大的影响。

PDPH的风险因素

• 年龄：年轻患者，尤其是40岁以下的患者，更容易患上PDPH。60岁以上的患者患上PDPH的风险显著降低。
• 性别：女性，尤其是产科人群，比男性面临更高的风险。
• 体重指数（BMI）：较低的BMI与较高的PDPH风险相关，而肥胖似乎可以提供一定的保护，这可能是因为增加的硬膜外压力减少了脑脊液（CSF）漏。
• 头痛病史：有头痛病史（特别是频繁或近期的头痛）会增加PDPH的风险。
• 吸烟与抑郁：有限的证据表明吸烟可能会降低PDPH风险，而抑郁症与更高的发病率有关。然而，这些领域还需要更多的研究。

程序因素

• 针型和尺寸：与切割针（如Quincke针）相比，非切割针（无创伤针或铅笔尖针）可降低PDPH的发病率。较窄规格的针头也倾向于降低PDPH风险。
• 进针技巧：最好采用中线入路，并且将斜面与脊柱平行定位可能会减少使用切割针进行手术时的PDPH。
• 多次尝试和操作者经验：反复尝试穿刺硬膜以及由经验不足的操作者执行手术会增加PDPH的风险。

PDPH的诊断

诊断PDPH需要仔细考虑临床表现。国际PDPH分类头痛症（ICHD-3）将PDPH定义为腰椎穿刺后五天内发生的由低脑脊液压力引起的头痛。然而，由于症状多变且发病时间可能延迟，有时甚至超过典型的五天时间，因此PDPH的诊断可能很复杂。

管理策略

根据症状的严重程度，治疗PDPH包括保守治疗和更具侵入性的手术：

保守管理

• 卧床休息和补水：这些通常是推荐的，但支持其有效性的证据有限。
• 药物治疗：非甾体抗炎药和咖啡因已被用于缓解症状，但其有效性各不相同。

硬膜外血液补片（EBP）

• 重度PDPH最有效的治疗方法是将患者血液注入硬膜外腔以封堵硬膜穿孔。该手术通常用于保守治疗无法缓解症状的情况。

预防措施

• 意外硬膜穿刺后可考虑使用预防性EBP，但具体决定应因人而异。关于预防性EBP在预防PDPH方面有效性的证据不一，并不普遍推荐常规使用。

跟进和监测

• 接受有PDPH风险的手术的患者应接受密切监测，尤其是在手术后的最初几天内。定期随访对于确保及早发现和处理症状至关重要。

最新推荐

多学会国际工作组就硬膜外穿刺后头痛制定的共识实践指南。EBP，硬膜外血液补片；LP，腰椎穿刺；NSAID，非甾体抗炎药；PDPH，硬膜外穿刺后头痛。此信息图改编自Uppal等人。区域麻醉与疼痛医学2024；49：471-501。

未来发展方向

仍然存在需要进一步研究的不确定领域，包括针头插入的最佳技术、预防性EBP的作用以及管理PDPH非典型表现的最佳实践。

结语

PDPH仍然是一项重大的临床挑战，但只要仔细关注风险因素、手术技术和早期干预策略，就可以减轻这种疾病的发病率和影响。医疗专业人员必须随时了解最新指南，并准备实施循证实践，以有效管理这种复杂疾病。

参考文献

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV等。硬膜穿刺后头痛的循证临床实践指南：多学会国际工作组的共识报告。区域麻醉与疼痛医学2024；49：471-501。