每个骨科医生都该掌握的『儿童肱骨髁上骨折』

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每个骨科医生都该掌握的『儿童肱骨髁上骨折』

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http://www.carewayer.com/nd.jsp?fromColId=-1&id=4614&_ngc=-1

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折类型，多发于5至12岁儿童。这种骨折通常由跌倒或从高处坠落引起，临床表现包括关节肿胀、疼痛和活动障碍。本文将详细介绍肱骨髁上骨折的分类、诊断方法和治疗要点，帮助医疗专业人员和患者家属更好地理解和应对这一常见骨折类型。

肱骨髁上骨折的定义与分类

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，其中伸直型占90%左右，多发年龄为5~12岁。多数肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍时跌倒、不慎床上跌落等意外伤害造成，跌落时手掌着地暴力传导至鹰嘴窝或暴力直接作用于肘关节引起骨折。

根据骨折移位情况，肱骨髁上骨折可分为以下四种类型：

伸直型：受伤时肘关节呈半屈位，手掌着地导致肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位。骨折线方向由后上向前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤臂前方肌肉并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。
伸直尺偏型：外力来自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受暴力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。
伸直桡偏型：外力来自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位，这种骨折不易发生肘内翻畸形。
屈曲型：多系肘关节屈曲位，肘后着地，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方。

临床特点

主要表现关节肿胀、疼痛，活动障碍。
次要表现合并肱动脉、正中神经或桡神经损伤时，伴有手发凉、麻木和功能障碍。
在严重移位的骨折中，肘前皮肤常出现广泛的瘀斑，软组织肿胀和皮肤褶皱。部分骨折可出现患肢“S”形畸形。

辅助检查

体格检查：压痛明显，于肱骨髁上活动受限，肘后三角关系正常。
X线检查：可见骨折线。
神经检查：

正中神经及骨间前神经：通过检查拇指、示指远侧指间关节主动屈曲（OK征）
骨间前神经受损表现
桡神经检查：伸拇、伸指及伸腕关节
尺神经检查：小指外展、内收情况

CT扫描、CT三维结构重建和MRI检查：可进一步明确骨折及软组织损伤情况。对于移位明显的髁上骨折，标准的正侧位X线片可显示明确骨折移位。

严重骨折，X线诊断明确

而对于隐匿性骨折可通过以下几点进行诊断：

正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板线与肱骨干纵轴线之间的夹角，70-75°，每变化5°会导致携带角度发生2°的改变。
侧位片常具有以下特征：
肱骨前缘线（AHL）：侧位片上沿肱骨前缘画的线即AHL，通常经过桡骨小头的中间1/3，在伸直型髁上骨折中此线前移。
后方脂肪垫及前侧帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折导致肘关节肿胀继而肘关节脂肪垫上移。前侧移位脂肪垫构成帆船征，后侧脂肪垫显影。

不同程度的骨折如何分型

肱骨髁上骨折依据骨折移位情况常用采用Gartland进行临床分型：

Type I：骨折无移位，AHL前移，可见前侧帆船征，后侧脂肪垫。
Type II：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整。
Type III：前后皮质均断裂，骨折断端完全移位。
Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，侧位片肱骨前缘线后移于肱骨小头

治疗要点

治疗原则：避免加重软组织损伤，给予良好复位、固定，尽可能早地进行功能锻炼。
手法复位：对于无移位或轻度移位的肱骨髁上骨折患儿，可予以骨牵引或石膏外固定，上肢石膏固定后出院治疗，并定期来院观察。对严重移位肱骨髁上骨折儿童均应住院治疗，试行手法复位，尺骨鹰嘴牵引或石膏外展架固定的方法。先做远侧骨折端的侧方移位的整复，然后整复前后移位。
手术治疗

血管损伤探查术：合并血管损伤应早期探查，但应注意到，在桡动脉搏动消失而皮肤色泽和温度正常，经手法复位后，动脉搏动常可逐渐恢复正常，因这种并发血管损伤多为反射性痉挛或机械压迫引起损伤。如考虑为肱动脉痉挛在行手法复位后，给予扩血管药物解除血管痉挛，密切观察末梢血液循环情况，如仍无改善，再行手术探查。需作探查术的指征是在骨折复位后，肢体远端出现剧痛、苍白、麻痹、无脉、感觉异常等早期缺血性挛缩表现时，应及时行手术探查。
切开复位内固定：经手法复位失败的病例，可以施行切开复位内固定。
陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合：移位的肱骨髁上骨折未能及时治疗导致畸形，愈合后期可形成肘关节内翻畸形，严重影响关节功能。当骨折后1~2个月时，移位的两个骨折断端已经连接，但不甚坚牢，可以采用“鱼嘴式手术矫正畸形。
肘内翻畸形矫正术：提携角的变化是儿童肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，可在拆除石膏后1~3个月发生，也就是在肘关节伸直活动恢复时。手术指征：轻度的肘内翻(提携角丧失并有内翻10度以内)，外观畸形不甚明显又不影响功能者不必手术矫正。肘关节经常性疼痛及无力者(常是肘内翻比较严重者)，应手术矫正。对于肘部畸形影响外观者，若家长积极要求，亦应考虑手术。手术矫正时机：对儿童肘内翻角>20度以上应早期手术矫正。国内文献报道肘内翻矫正最小年龄为2.5岁，学龄前儿童手术截骨容易，内固定简单，骨的生长愈合快，手术效果明显好于学龄儿童。理想截骨平面应选择髁上即关节囊附着部的上方。矫正的角度应该是所测量的内翻角(临床测量及肘关节完全伸展前臂旋后位所摄X线片测量的角度互为参考)，参考健侧正常提携角，应防止矫正角度不足或矫枉过正。