神经内镜硬通道技术在高血压脑出血诊治中的临床疗效

神经内镜硬通道技术在高血压脑出血诊治中的临床疗效

高血压脑出血是一种高死亡率、高致残率的疾病，严重威胁着人们的生命健康。近年来，神经内镜技术在脑出血手术治疗中的应用越来越广泛，其创伤小、恢复快等优点备受关注。本文通过对比神经内镜联合硬通道技术和传统开颅手术在高血压脑出血治疗中的效果，探讨了神经内镜技术在临床应用中的优势。

研究背景

自发性脑出血，也被称为高血压病脑出血，是一种高死亡率、高致残率的疾病。月死亡率高达40%，年死亡率接近64%，是严重影响国人身体健康的心脑血管性疾病。目前，治疗脑出血的主要手术方式包括神经内镜下血肿清除术、传统开颅血肿清除术以及血肿腔穿刺引流等。

研究方法

研究选取了2017年3月至2021年6月新疆军区总医院神经外科手术治疗的自发性脑出血患者。其中，神经内镜手术治疗的患者65例，传统开颅手术治疗的患者52例。所有患者均符合以下条件：术前在我院行颅脑CT检查；幕上出血量大于20 ml，幕下出血量大于10 ml，且有意识障碍或神经功能障碍；有明确的手术治疗指征；术后随访3月至2年。

研究结果

研究结果显示，神经内镜联合硬通道技术在血肿清除率方面优于传统开颅显微镜手术（94.7%±4.8% vs. 87.8%±11.4%，P=0.012）。尤其适用于颅内深部血肿，即基底节区脑出血，伴或不伴有脑室内血肿（94.8%±4.6% vs. 86.8%±13.0%，P=0.026）。神经内镜手术时间明显短于传统开颅手术时间（2.2±0.5小时 vs. 4.4±1.1小时，P<0.05）。通过定期随访患者，得出格拉斯哥预后评分（GOS评分），神经内镜组患者的远期预后往往好于传统开颅显微镜手术组（4.05±0.65 vs. 3.41±1.27，P=0.041）。

典型病例

一位62岁男性患者，突发意识不清4小时急诊入院。患者既往有高血压病史，当时意识呈中度昏迷，GCS评分2+1+4，双侧瞳孔2 mm固定，双侧巴氏征阳性。颅脑CT检查提示右侧基底节区脑出血并破入脑室，脑室铸型。经评估，采用神经内镜联合硬通道手术方案。手术过程顺利，术后第1日复查的颅脑CT检查显示血肿已基本清除，达到减压效果。3个月后随访时患者意识清楚，口齿基本清晰，可辅助缓慢行走。

讨论

神经内镜手术之所以创伤小，可抵镜观察，主要是因为硬通道技术的应用。术前根据3D Slicer软件精确计算血肿量及设计穿刺通路，将一次性透明扩张器准确穿刺入血肿腔内，即建立硬通道，而硬通道基本平行于脑神经传导束，或与神经传导束角度最小，符合其走形，同时膨胀性撑开脑组织，而非切断，从而使神经内镜在硬通道内操作更加精细。

神经内镜硬通道技术在狭窄范围内操作规范至关重要，清除血肿需以“滚雪球”的方式进行，即根据血肿的形态用吸引器缓慢旋转清除血肿，而非生拉硬拽，在清除血肿过程中随着中间的血肿被清除，周围的血肿逐步向中间聚拢，从而达到清除血肿的目的。但对于脑出血患者来说，迅速减压往往比单纯追求将血肿清除干净更重要，同时过于追求清除血肿，往往会增加再出血的风险，尤其血肿边缘，切忌损伤正常脑组织。术中止血一般采用反复温盐水冲洗，也可以通过双极及止血材料等达到止血目的。

目前学界对脑出血手术时间窗有一定的争议。脑出血4小时以内属于超早期，部分学者认为，超早期手术可能会增加术后再出血的风险。Morgenstern等认为，超早期(4小时以内)手术颅内再出血的概率为40%，远高于12小时以内手术后的颅内再出血风险(约12%)。相较于超早期，大家认为在发病6~12小时内进行神经内镜手术，发现死亡率要低于传统开颅手术。

本次研究样本量较少，我们未进行两种术式死亡率的对比。我院神经外科以往进行的传统开颅手术中，部分患者脑出血量大，预后差，笔者认为死亡率并不能真实反映手术优劣。当然，我们目前也试着对于大面积脑出血且脑疝晚期患者行神经内镜手术，进行大骨瓣切口，术中根据血肿位置建立硬通道，即减少通道损伤，内镜下血肿清除术，根据术中脑组织塌陷情况酌情考虑去骨瓣减压。

本次研究为回顾性研究，因此存在一定的局限性。收集多中心、大样本量资料数据，并进一步细化比较分析将是我们下一步的研究方向。

图1. 病例汇报：(A) 术前颅脑CT检查提示右侧基底节区脑出血并破入脑室，脑室铸型；(B) (C) 术前3D Slicer软件重建的图，精确计算脑出血量，并制定安全的手术通道；(D) 术后第1日复查的颅脑CT检查，血肿已基本清除，达到减压效果；(E) (F) 术后3D Slicer软件重建的图，观察血肿清除效果，并计算残余血量。

图2. 神经内镜手术过程：黑色箭头为血肿腔；空心箭头为一次性透明扩张器，即建立的硬通道。