美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南(2019)解读(全文)
美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南(2019)解读(全文)
妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一。2019年，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南》，这是美国首次针对妊娠合并心脏病发布的诊治规范。本文将对该指南的重要内容进行详细解读。
一、概述
妊娠过程中心血管系统的负荷增加。孕妇自妊娠第6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达到高峰，平均血容量增加40%～50%，循环总量大约比妊娠前增加1200～1600ml。在孕晚期，孕妇的心搏出量显著增加，同时伴随膨大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重；分娩时，产妇用力屏气致使其胸腹腔压力短时内急剧增高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，此时产妇极可能出现发绀、心衰。分娩后产妇体液重新分布，48h内心率和血压先迅速下降，3～6d因组织内滞留的水分重新进入循环系统，使循环血压升高，血液动力学改变，易发生产后短期内急性心衰。在分娩过程中或产后，产妇表现为高静水压和低胶体渗透压，此时若合并严重心脏病、子痫前期，产妇极易发生肺水肿。
妊娠期间，心脏结构随着血容量的增加而出现适应性的调整，表现为左心室心肌质量(leftventricularmass，LVM)增加，如足月妊娠时左心室和右心室重量分别较产前增加约50%和40%；同时伴随心室舒张功能下降，约20%的孕妇在足月时发生生理性舒张功能不全。此外，妊娠期生理性贫血，生理性高凝状态也增加了孕产妇心衰发生的可能。
大多数的孕妇具有较好的心脏储备能力。即使是患有先天性心脏病的孕妇，在合理的药物管理和严密监测下，心脏功能仍然能支持安全度过妊娠分娩过程，满足胎儿的生长发育需求。对这类妊娠前存在结构性心脏病的孕妇，应尽早进行心脏风险评估。评估结果为妊娠禁忌证的孕妇，应尽早告知其终止妊娠。
妊娠合并心脏病除见于既往心脏病在妊娠期加重外，又见于孕期或产后新出现的心力衰竭、心肌梗死、心律失常或主动脉夹层，后者是妊娠心脏病死亡率逐年上升的主要原因。这类孕妇症状与正常妊娠症状存在重叠，往往致诊断及后续护理延误。早期诊断、管理妊娠合并心脏病，可以减少约25%相关产妇死亡。
二、妊娠合并心脏病评估
评估时间："2019指南"建议对所有妇女在妊娠早期常规评估心脏病风险，对妊娠中晚期妇女新出现的心脏病症状即时进行评估。指南建议产科医生利用mWHO妊娠风险系统进行患者分级管理，指导患者依据风险分级去对应级别医院行孕期保健、定期监测心功能。针对妊娠禁忌证的妇女，产科医生应建议其尽早终止妊娠。
妊娠风险评估方法："2019指南"建议使用mWHO妊娠风险分级作为临床医生首选的妊娠心脏病风险评估办法，并建议产科医生对所有妊娠期妇女都进行风险分级评估。
- mWHOclassⅠ：心脏病风险与一般孕妇无异；
- mWHOclassⅡ：孕产妇死亡率和并发症风险轻微增加；
- WHOclassⅢ：死亡率和并发症显著增加，孕期需至少2～3个月重新评估心脏风险分级，孕期需产科医生和心脏医生共同监护；
- mWHOclassⅣ：妊娠禁忌证。
产科医生实际工作中需要考虑欧美国家与我国的临床诊断存在差异，如欧美将早产儿的孕龄提前到24周，而国内大部分医院仍定为28周，而早产胎龄与心脏病孕妇耐受时限紧密相关。故按国内具体情况，产科医生可将mWHOⅢ级风险中的多数情况调整为妊娠绝对禁忌证，并尽早要求孕妇终止妊娠。
值得注意的是，"2019指南"认为肺动脉高压为妊娠禁忌证，但"2016共识"认为肺动脉压力≤50mmHg的轻度肺动脉高压患者仍然有生育机会，且近年来越来越多证据佐证了这一观点。凡姝和耿力[\t"/CN119323202003/_blank"9]报道，肺动脉压力≤50mmHg的36名昆明市产妇，分娩平均孕周可达(37.14±3.66)周，剖宫产率为57.1%。黄燕洁等[\t"/CN119323202003/_blank"10]回顾分析广东77例肺动脉高压合并妊娠妇女的围产期结局，肺动脉≤50mmHg的产妇中81.8%(18/22例)实现足月分娩，仅有1例流产和1例新生儿窒息，平均新生儿体重达(2805.5±645.7)g。
此外"2019指南"将动脉导管未闭分为I级心脏病风险，与"2016共识"不同。动脉导管未闭是较多见的先天性心脏病，在儿童时期，可以手术治愈，妊娠合并动脉导管未闭极为罕见。薛玉前等[\t"/CN119323202003/_blank"11]报道一例妊娠合并动脉导管未闭，管状交通位于降主动脉与左肺动脉起始部通，内径约8mm,大动脉水平左向右分流，产后进展为Ⅲ级心衰。我们认为"2016共识"按照动脉导管内径是否≤3mm对患者进行分类管理较"2019指南"更符合临床实际。
此外，随着辅助生殖技术不断发展Turner综合征合并妊娠患者不断增加，"2019指南"增加的关于Turner综合征合并妊娠的分类建议，补充了"2016共识"的不足，产科医生可参考该部分内容[\t"/CN119323202003/_blank"12]。
"中国心脏病妇女妊娠风险分级"系统对妊娠合并心脏病孕妇给予了就诊医院推荐，中国妊娠合并心脏病分级在I～Ⅱ级的孕妇可以选择二级以上医院产检及分娩，Ⅲ级妊娠合并心脏病孕妇死亡率及母儿并发症增加，建议在三级妇产科专科医院或者三级综合医院由妊娠心脏小组(至少包括专业麻醉师、心脏专科医生、产科专家)的3人及以上团队进行妊娠管理。
- 新发妊娠心脏病诊断方法和流程：对妊娠期及产后新出现胸痛、心悸、气促等症状的孕产妇，产科医生应采集其心脏病史、家族史，以及必要的体格检查和辅助检查，包括心电图和(或)24h动态心动图，超声心动图、血生化检查等。主要诊断流程见\t"/CN119323202003/_blank"图1[\t"/CN119323202003/_blank"3]。
图1妊娠合并心脏病规范诊断流程[\t"/CN119323202003/_blank"3"]
"2019指南"详细介绍了诊断相关检查。例如血浆B型脑钠肽和N末端B型脑钠肽前体水平检测有助于心衰排除诊断，如果脑钠肽水平从妊娠中期开始升高可提示预后不良。胸痛孕产妇应立即检查肌钙蛋白和心电图，以鉴别冠脉综合征、主动脉夹层等，但子痫前期与肺栓塞患者产后肌钙蛋白I短暂升高，不具有诊断价值。心电图检查中，14%孕妇可在左胸前导联观察到非特异性ST段和T波改变，通常分娩后自然消失。超声心动图是妊娠合并心脏病诊断的重要依据。一旦怀疑孕产妇肺动脉高压或不明原因氧饱和度下降，应立即行超声心动图检查。孕前咨询、妊娠期或产后都是超声心动图检查的合适时机。在妊娠晚期和产后半年内新发的呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常、肺水肿患者应立即进行超声心动图检查，首先排除是否存在围产期心肌病。明确存在妊娠合并心脏病的患者至少2～3个月需重复BNP和超声心动图检查，还可增加胎儿心脏超声检查和遗传咨询。凡怀疑孕妇存在肺栓塞或主动脉夹层，立即行CT检查。CT检查常用的碘造影剂可以通过胎盘屏障，但无证据表明其对胎儿致畸，必要时产科医生可建议孕产妇行增强CT检查。磁共振增强扫描常用的钆造影剂为孕妇慎用药品。
三、妊娠心脏病的药品选择
在妊娠期间大约三分之一的心脏病患者需要药物治疗。
降血压药物：妊娠早中期口服降压药物首选硝苯地平(短效或缓释片)，其次可选用拉贝洛尔；高血压危象时推荐静脉用药拉贝洛尔、硝苯地平。妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确证据表明这类药品可能导致胎儿肾衰竭、胎儿生长受限、胎儿畸形和死亡。妊娠期利尿剂不常规作为降压药物，但氢氯噻嗪和呋塞米对胎儿畸形的影响报道较少，必要时可酌情使用。孕产妇使用钙通道阻滞剂如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓无明显不良反应，哺乳期间也可以使用。
抗心律失常药物：利多卡因是孕妇首选控制心室率的药物，对孕产妇、胎儿及哺乳均无不良影响。苯妥英钠和胺碘酮分别增加新生儿出血性疾病风险和甲状腺疾病风险，均应避免使用。此外有研究证实氟利卡因和索他洛尔可导致胎儿畸形。
β受体阻滞剂：妊娠合并冠脉综合征或合并主动脉瘤常需要使用β受体阻滞剂治疗，常用的β受体阻滞剂中仅拉贝洛尔无胎儿致畸效应，可作为产科医生的首选。
血管扩张药物：妊娠期高血压危象首选肼苯哒嗪(肼屈嗪)。高剂量硝普钠可能致胎儿氰化物中毒，仅用于其他降压药物无效的高血压危象，替代药品可选择肼屈嗪、硝酸甘油。
强心剂：常用的强心药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、腺苷和地高辛均可用于孕产妇，有证据显示这类药品无胎儿致畸效应，且哺乳期妇女可以使用。
抗凝药物：华法林作为机械瓣膜置换术后首选的口服抗凝药物，在妊娠期有药物剂量限制。因华法林可以通过胎盘，其致畸作用具有剂量依赖性，早孕期更换抗凝药物时华法林剂量≤5mg/d的患者可以继续使用华法林；用药剂量高于5mg/d的患者强调权衡利弊，个体化制定抗凝方案。充分与孕妇沟通且告知更换抗凝药物可能导致的栓塞风险，谨慎选择低分子肝素等不透过胎盘屏障的抗凝药物替代华法林。新型抗凝药物Xa因子抑制剂(如利伐沙班或阿哌沙班)等，也有药品相关新生儿出血性疾病报道，孕妇禁用。
四、分娩方案选择
妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可首选39周阴道试产，失败后可行剖宫产术。严重高血压患者阴道分娩时可采用硬膜外镇痛，以缓解疼痛对血液动力学的影响，避免产程过长，尤其应缩短心脏负荷最重的第二产程；必要时器械助产，严密监测孕妇的临床症状、心脏失代偿风险。所有mWHOⅢ～Ⅳ级的孕产妇具有全麻状态下剖宫产指征。
"2019指南"特别强调分娩前低分子肝素应至少停用12h以上，或使用半衰期短的普通肝素7500单位间隔12h皮下注射，分娩普通肝素停药至少4～6h。孕妇停止抗凝后24小时内可进行引产或分娩，产科医生应尽可能缩短产妇无抗凝覆盖时间，抗凝药物的合理使用直接关系到致死性并发症发生。
"2019指南"用一个章节详细论述和专门强调了妊娠心脏团队的重要作用。针对心功能Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级孕妇，分娩所需团队的最低要求是具备妊娠合并心脏病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医生和麻醉医生。