呼吸困难诊断思路

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@小白创作中心

呼吸困难诊断思路

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https://m.renrendoc.com/paper/332733618.html

呼吸困难是临床常见的症状之一，涉及多个系统的疾病。本文详细介绍了呼吸困难的定义、病因、诊疗环节、关键点以及具体病例分析，对于医疗专业人员和对医学知识感兴趣的读者具有较高的参考价值。

呼吸困难的定义

呼吸困难指患者自觉某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等，呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助呼吸等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定影响。

呼吸困难的病因

呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，应全面系统地了解患者的基础病情，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。

呼吸困难的诊疗环节

对于呼吸困难症状的表述应该有具体内容。
对于呼吸困难性质的描述可能更有利于对病因的鉴别诊断。
呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估以及呼吸困难症状的影响和负担三个方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致。
对于急性呼吸困难者，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环情况，以便进一步进行临床处理；对于慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理。

呼吸困难的诊疗关键点

病例分析

患者，男性，69岁，退伍军人，主因“活动后憋气半个月"入院。半个月前出现活动后憋气，含服速效救心丸15粒或休息后憋气症状可好转，无咳嗽、咳痰，无发热。精神、食欲可，大小便如常，体力下降，体重近期无明显变化。既往史：高血压病史20余年，血压控制良好。对青霉素过敏，无烟酒嗜好。

问题1：该患者是否需要紧急处理？

按病程分类：急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难。可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是急性加重时。此患者症状出现半个月，属于急性呼吸困难。还应询问患者是否有类似发作，排除发作性呼吸困难及慢性呼吸困难的急性加重。

问题2：该患者还应补充询问哪些病史？

心功能不全呼吸困难患者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，查体可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、可闻第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。急性心肌梗死患者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，查体可发现心律失常及心力衰竭表现。肺栓塞患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，查体可发现肺部哮鸣音、胸膜摩擦音和下肢不对称肿胀等。慢阻肺和哮喘患者常伴咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等。肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，查体可有体温升高、湿啰音等。气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短吸氧不易缓解，查体可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等。精神性呼吸困难主要表现为呼吸浅快，常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，查体无阳性体征表现等。

问题3：病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？

注意患者的生命体征，特别是呼吸频率和节律的变化，精神状态及体位；皮肤黏膜有无苍白、发绀；此外还应包括：上呼吸道相关的体格检查，包括声带检查；气管是否居中，有无胸廓畸形、辅助呼吸肌用力、吸气三凹征，双侧肺部呼吸音是否对称，有无减弱或增强，有无干湿性啰音及胸膜摩擦音；有无心界扩大、P2亢进、心脏杂音等异常体征；腹部有无异常膨隆，有无移动性浊音，触诊有无肝脾肿大、压痛、反跳痛，有无肝颈静脉回流征等；有无双下肢非对称性水肿、杵状指(趾)、关节畸形等。呼吸困难症状与活动相关者，可在患者活动后重复体检。

问题4：结合上述结果，患者还需进行哪些评估？

患者老年男性，急性劳力性呼吸困难，既往无类似发作，发病前有长期久坐史，伴双下肢非对称性水肿，双下肢周径不对称，肺部查体无异常，P2>A2，有深静脉血栓的危险因素及相应临床表现，目前出现急性劳力性呼吸困难应首先除外急性肺栓塞。应行D-二聚体测定、CT肺动脉造影明确肺栓塞诊断，明确诊断后再进行相应评估。

问题5：该患者呼吸困难的病因是什么？

患者病史及体检均提示急性肺栓塞诊断，D-二聚体升高，血气分析示PaCO2下降，下肢静脉彩超示下肢静脉血栓，CT肺动脉造影可见右肺动脉主干充盈缺损，支持肺栓塞的诊断。还应进一步按照肺栓塞的评估流程明确病情严重程度及潜在病因，并进一步除外其他病变。

问题6：呼吸困难的评估手段？

呼吸困难是一种主观症状，不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估以及呼吸困难症状的影响和负担三个方面。急性呼吸困难，主要通过病史、临床表现和体征以及症状问卷等方法进行临床感受情况评估和严重程度评估；慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。