心源性栓塞型卒中：病因、症状、诊断与治疗全解析
心源性栓塞型卒中：病因、症状、诊断与治疗全解析
心源性栓塞型卒中（CES）是一种起病急骤、病情严重的脑血管疾病，占整个缺血性脑卒中的四分之一至三分之一。本文将详细介绍其病因、症状表现、诊断方法、治疗方案及术后护理等内容，帮助读者更好地了解和预防这种疾病。
心源性栓塞型卒中是什么病?
心源性栓塞性卒中(CES)，简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子发生脱落后，通过血液循环导致脑动脉栓塞，从而引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占整个缺血性脑卒中的四分之一至三分之一，是一种起病急骤、病情严重的脑血管疾病。
心源性栓塞型卒中病因
心源性栓塞型卒中的病因多种多样，主要包括以下几种：
心房颤动(AF)
心房颤动是心源性卒中常见的危险因素，可使卒中风险增加五倍，死亡率增加两倍。AF的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大。AF患者发生脑栓塞的机制涉及左心耳结构和功能的变化，导致局部血流淤滞和左心耳血栓形成，进而栓子脱落并栓塞颅内动脉。
心力衰竭
心力衰竭是一个严重的医疗问题，可发展为心房颤动，具有双重机制可引起心源性卒中。心力衰竭常见的病因是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半数左右。
心脏瓣膜疾病
二尖瓣狭窄患者常见的并发症是心房颤动，会在病程相对早期即可出现，并且随左心房增大和年龄增长而增加。感染性心内膜炎患者中大约20%-40%发生神经系统并发症，包括脑栓塞。
其他心脏疾病
包括急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭(PFO)、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、扩张性心肌病和心脏黏液瘤等。
心源性栓塞型卒中症状表现
心源性栓塞型卒中的临床症状通常较为严重，起病急骤，发展速度快，症状常在数秒或数分钟达到高峰，多为完全性卒中。具体症状表现包括：
突发的意识障碍
多数患者在起病后有意识障碍，但持续时间较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。
视野缺损和失语
栓塞导致大脑皮层受损，表现为视野缺损和失语等症状。
肢体活动不利
栓塞导致肢体运动功能受损，表现为肢体活动不利或瘫痪。
头痛和抽搐
部分患者在发病之后会有短暂头痛、意识模糊、抽搐等症状。
出血性梗死
约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。
心源性栓塞型卒中检查方法
心源性栓塞型卒中的诊断需要结合详细病史询问、查体及多种检查手段，主要包括：
脑影像学检查
头部CT及MRI：显示栓塞部位和范围，是脑卒中诊断中重要的辅助检查手段。
脑血管影像：包括MRA、CTA、CD+TCD或血管造影，用于评估脑血管狭窄程度和动脉斑块。
心脏评估
心电图：12导联心电图及远程心电图，发现心房颤动或近期心肌梗死等。
超声心动图：经食道超声心动图发现高风险的血栓或异常通道、升主动脉和主动脉弓处斑块。
长程心电监测：对于不明原因的缺血性卒中/TIA患者，考虑心源性卒中，但没有其他病因，应常规进行24小时Holter心电监测，或长程心电监测(>24h)。
实验室检查
血小板、凝血相、血脂和HbA1c等常规实验室检查。
特殊检查
经颅多普勒超声声学造影及微栓子监测：显示微栓子信号，但不能判定栓子来源。
B型利钠肽(BNP)、NT-proBNP检测：有助于与非CES的鉴别诊断。
心源性栓塞型卒中治疗方案
心源性栓塞型卒中的治疗需要针对病因采取相应的治疗措施，包括药物、外科和介入治疗，以预防卒中复发，并积极进行神经康复治疗。具体治疗方案包括：
静脉溶栓治疗
参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》，对于多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
血管内治疗
包括取栓、支架植入等，适用于静脉溶栓无效或不适合静脉溶栓的患者。
抗栓药物治疗
口服抗血小板药物治疗(如阿司匹林、氯吡格雷)应在溶栓24小时后开始选择性使用。
抗凝治疗：对于伴非瓣膜性AF者，华法林和NOACs均可用于其卒中预防;对于伴瓣膜性AF者，应长期华法林抗凝。
病因治疗
针对心脏疾病进行治疗，如纠正心律失常、有效治疗心脏瓣膜病变等。
神经康复治疗
早期进行神经康复治疗，促进患者神经功能障碍恢复。
心源性栓塞型卒中复发
心源性栓塞型卒中具有较高的复发率，约80%的心源性脑栓塞容易复发。据统计，约10%至20%的患者在10天内发生第二次栓塞，但很少在3天内复发。复发的危险因素包括未消除的心房颤动、心肌梗死等心脏疾病。
心源性栓塞型卒中术后护理
心源性栓塞型卒中术后护理至关重要，主要包括以下几个方面：
密切监测
密切监测患者的心功能和血压变化，及时发现并处理异常情况。
抗凝治疗
术后需要继续进行抗凝治疗，常用的药物包括华法林、利伐沙班等，以预防血栓再次形成。
定期复查
定期进行心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、头颅CT等检查，评估心脏和脑血管状况。
生活方式调整
戒烟限酒，控制甜食，少吃含盐多、腌制及煎炸的食物，多吃含植物维生素丰富的蔬菜和粗粮。
规律作息，按时起床、定时进餐、适量锻炼、按时睡觉，保持良好的卫生习惯。
避免精神过度紧张，减少情绪波动，以免诱发心律失常和卒中。
药物治疗
缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗(目标INR值为2.5;范围：2.0~3.0)3个月：急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成;急性前壁STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数<40%。
康复锻炼
在医生指导下进行康复锻炼，促进肢体功能恢复，提高生活质量。
心理支持
提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。
综上所述，心源性栓塞型卒中是一种起病急骤、病情严重的脑血管疾病，其病因多种多样，症状表现复杂多样。通过详细的病史询问、查体及多种检查手段可以明确诊断。治疗方案需要针对病因采取相应的治疗措施，包括药物、外科和介入治疗等。术后护理至关重要，需要密切监测患者病情变化，进行抗凝治疗和定期复查，同时调整生活方式和进行康复锻炼。通过综合治疗和精心护理，可以降低复发率，提高患者的生活质量。