食管裂孔疝的分型及影像学表现

食管裂孔疝的分型及影像学表现

食管裂孔疝是指腹腔内脏器通过横膈的食管裂孔进入胸腔，通常疝内容物为胃。

病因与病理

食管裂孔疝的发病原因可分为先天性和后天获得性两类。

• 先天性食管裂孔疝主要发生在幼儿，是由于胚胎期发育时横膈下降过程中，发育较短的食管将胃固定在胸腔内所致。

• 后天获得性食管裂孔疝的原因主要包括：

• 食管裂孔扩大：膈肌和周围组织萎缩导致食管裂孔扩大，使胃容易疝入胸腔。

• 贲门周围支持组织松弛：膈食管膜、韧带等松弛，失去对食管下端和贲门的固定作用。

• 腹内压增高：肥胖、剧烈咳嗽、呕吐、便秘、占位性病变、妊娠等因素导致腹内压增高，促使胃向上挤压。

• 食管缩短：消化性炎症、溃疡、食管癌浸润或胸椎后凸畸形、主动脉硬化牵拉等因素导致食管绝对或相对变短，牵拉胃腔进入胸腔。

食管裂孔疝的主要病理改变是膈上疝囊形成和胃食管反流。胃内酸性液体反流至食管，可损伤食管黏膜，引发反流性食管炎和（或）消化性溃疡。这些改变又可导致食管下段瘢痕形成、挛缩，进一步牵拉胃腔，形成恶性循环。

临床表现

食管裂孔疝的临床症状缺乏特异性，主要表现为胃液反流刺激或腐蚀食管所致的症状，与疝的程度和类型无关。常见症状包括：

• 进食后胸骨后疼痛、灼热感、不适感，疼痛可放射至背部或肩部。
• 平卧时症状加重，站立时症状减轻。
• 弯腰或平卧时，食管反流可至口腔。
• 严重时可出现上消化道出血症状。
• 疝囊很大时，可引起呼吸和循环压迫症状。

影像学表现

可回复性食管裂孔疝X线表现

滑动性食管裂孔疝在某些体位时可显现膈上胃囊，体位变换时可回至膈下。钡餐检查时应注意变换特殊体位，如俯卧位、仰卧头低脚高位、腹内压增高等，以利于膈上胃囊显影。

观察滑动性食管裂孔疝的方法包括：

1. 仰卧头低脚高位，从右前斜位向左前斜位旋转时，做深呼吸动作，观察膈上胃囊和钡剂反流。
2. 俯卧位时观察贲门开放及位移状况，可观察到膈上胃囊及钡剂反流。

以下征象提示膈上胃囊存在：

• 食管下括约肌上升和收缩形成的“A”环。
• 胃－食管环（“B”环）出现，表现为膈上疝囊对称性或单侧切迹。
• 部分胃底出现于膈上，疝囊主要由胃－食管前庭和部分胃底构成。
• 膈上出现胃黏膜，其形态与正常食管和胃－食管前庭段不同。

间接征象包括食管反流、反流性食管炎征象、第三收缩波、贲门位置上移等。

图5-3-1：滑动性食管裂孔疝示食管两侧壁均显示“A”环（白箭所指）。

图5-3-2：滑动性食管裂孔疝膈上疝囊及“A”环。

图5-3-3：滑动性食管裂孔疝膈上疝囊及“B”环。

图5-3-4：滑动性食管裂孔疝其食管前庭段明显扩张，宽度大于2cm，同时可见胃底黏膜向上延伸至膈上。

图5-3-5：滑动性食管裂孔疝伴反流，贲门及胃底、胃体通过食管裂孔疝入胸腔，胃体轻度扭转、折叠。

图5-3-6：短食管型裂孔疝，站立位胃底贲门双对比显影，可见贲门及周围胃壁通过食管裂孔疝入膈上。

不可回复性食管裂孔疝X线表现

不可回复性食管裂孔疝在常规双对比食管及胃钡剂检查时就能清晰显示，有时透视即可发现膈上含气的疝囊或有气液平的疝囊。

1. 短食管型食管裂孔疝：造影可见较短的食管连接膈上的扩大疝囊，疝囊一般位于左膈上，常伴有食管反流。

2. 食管旁型食管裂孔疝：透视可见膈上含气疝囊，但造影显示贲门仍位于膈下，部分胃底通过食管裂孔疝入胸腔。

3. 混合型食管裂孔疝：透视可见膈上含气疝囊，钡剂造影显示贲门及胃底均位于膈上，疝囊较大，食管反流明显。

图5-3-7：食管旁型裂孔疝，立位左前斜位下段食管受含气结构推压移位；立位正位像示食管下段左侧见含气结构，其与胃腔相通；半立位左前斜位，双对比显影可见部分胃底通过食管裂孔进入胸腔。

图5-3-8：混合型食管裂孔疝，贲门及胃底结构通过食管裂孔上移至胸腔。

图5-3-9：混合型食管裂孔疝，贲门及胃底、胃体通过食管裂孔疝入胸腔，胃体轻度扭转、折叠。

食管裂孔疝CT表现

对于钡剂检查有困难的患者，可应用CT联合特殊体位扫描发现食管裂孔疝。CT显示食管裂孔松弛、扩大，膈肌脚间的距离增宽。可见胃或（和）其他腹内组织经食管裂孔疝入胸腔，滑动性食管裂孔疝时发现膈上疝囊和膈上胃黏膜纹是主要的诊断依据，CT扫描还可准确鉴别裂孔疝与后纵隔内占位性病变。

图5-3-10：短食管型裂孔疝，CT平扫示心脏水平后纵隔内见胃腔显影，内可见食物及气液平。

图5-3-11：滑动性食管裂孔疝，A.贲门部管腔扩大，内近软组织团块影；B.CT增强后贲门部肿块均匀强化，为胃黏膜强化，管壁浆膜面光整。

图5-3-12：混合型食管裂孔疝，胃体在膈上折叠（A、B）。

并发症

1. 反流性食管炎：是常见的重要并发症。食管裂孔疝常伴发胃酸反流，易引起食管下段炎症性和（或）溃疡性改变，早期表现为管壁痉挛收缩，黏膜纹增粗、紊乱，细小、不规则龛影，晚期瘢痕形成，管腔狭窄，边缘锯齿状改变。

2. 膈上食管憩室：当食管裂孔疝并发反流性食管炎后，因食管下段痉挛收缩和瘢痕狭窄可致使食管管腔内压力增高，从而在食管肌层薄弱处形成内压性憩室。双对比造影检查充盈相时表现为较大囊状突出影，钡剂通过收缩相时呈现囊状影变小变浅。

鉴别诊断

1. 食管壶腹：膈上一段食管长约4～5cm，管腔扩大呈卵圆形，边缘光滑，随上方食管蠕动到达变小，而当收缩排空后出现纤细平行的食管黏膜纹，此为正常的生理现象。而食管裂孔疝的膈上疝囊其大小不一，囊壁收缩与食管蠕动无关，收缩后可见胃的黏膜纹；可见“A”环和（或）“B”环；疝囊的裂孔段比较宽大，宽度常大于2cm。

2. 食管憩室：食管下段憩室有狭颈与食管管腔相通，憩室位于管腔的一侧，憩室内没有黏膜纹，且憩室与胃腔间有一段正常的食管。