肾病患者夜不能寐？小心可能是不宁腿综合征！

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肾病患者夜不能寐？小心可能是不宁腿综合征！

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https://www.cmtopdr.com/post/detail/137bb511-4eab-45e0-8a36-68b22c59e5d7

肾病患者常常面临各种并发症的困扰，其中一种容易被忽视的症状是夜间腿部不适，这种症状可能与不宁腿综合征（RLS）有关。本文将详细介绍不宁腿综合征的定义、发病机制、诊断标准以及治疗方法，帮助肾病患者及早识别并应对这一疾病。

什么是不宁腿综合征？

不宁腿综合征（RLS）是一种常见的神经系统疾病，主要表现为双侧膝关节以下肢体难以形容的感觉异常，如蚁走、针刺、烧灼或瘙痒样感觉，夜间或休息时加重，活动患肢后症状可减轻。

不宁腿综合征可分为原发性和继发性两大类。其中继发性不宁腿综合征病因有多种，慢性肾脏病就是其中之一。

CKD患者不宁腿综合征的发病机制

目前认为RLS的几个关键代谢和神经机制与CKD有关。缺铁性贫血或无贫血时的低铁储存被认为是RLS发病机制的关键因素。缺铁在慢性肾病患者中很常见，低铁导致多巴胺代谢减少，损害中枢神经系统多巴胺能神经元的功能，导致RLS症状。

尿毒症毒素也可以干扰大脑中的多巴胺能通路，继发于尿毒症和/或糖尿病的腿部周围神经病变可导致感觉处理的改变和RLS的感觉加剧。

其他与肾功能障碍相关的代谢失衡，包括高磷血症、低钙血症和血镁的改变，也可导致神经递质释放的变化，加剧RLS症状。

不宁腿综合征的诊断

根据2014年美国睡眠医学会（AASM）出版的睡眠障碍国际分类第3版（ICSD-3）和国际不宁腿综合征研究小组（IRLSSG）2012年制订的诊断标准，诊断需同时满足A~C：

A.有迫切需要活动腿部的欲望，通常伴腿部不适感或认为是由于腿部不适感所致，同时符合以下症状：
①症状在休息或不活动状态下出现或加重，如躺着或坐着；
②运动可使症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部，至少活动时症状缓解；
③症状全部或主要发生在傍晚或夜间。
B.上述症状不能由其他疾病或行为问题解释（如腿抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎或习惯性踮脚）。
C.上述症状导致患者忧虑、苦恼、睡眠紊乱，或心理、躯体、社会、职业、教育、行为及其他重要功能障碍。

不宁腿综合征的治疗

一般治疗

建议避免使用可能诱发RLS的药物

多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；
抗抑郁药：三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂等；
抗组胺药：苯海拉明等；
钙离子通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平等。

提高透析充分性
高通量透析不仅保证尿毒症小分子毒素充分清除,而且加强了中大分子毒素的清除,因此对于透析患者来说，提高透析充分性可以改善不宁腿综合征。
推荐保持良好睡眠卫生习惯
培养健康的睡眠习惯，如腿部不适减轻一段时间后尝试每天在同一时间入睡，睡前洗澡或进行简单的活动可能有效，尽可能避免睡眠剥夺，避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、尼古丁、酒精等摄入。

药物治疗

铁剂
外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域的缺铁。相比其他治疗RLS的药物，铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态。常用的口服补铁剂有：琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。静脉铁剂包括葡萄糖酸钠铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、低分子右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁1000和超顺磁纳米氧化铁等。最常见的不良反应是恶心和便秘。

当患者血清铁蛋白水平<75 μg/L和（或）转铁蛋白饱和度<45%时，建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂治疗3个月，并评估铁蛋白水平；若口服铁剂无效，可考虑将静脉注射铁剂作为替代治疗方案。静脉注射铁剂的选择主要基于医师的临床经验和静脉注射铁剂在当地医院的可行性；由于静脉补铁存在过敏性休克的风险，建议在院内进行。
多巴胺受体激动剂
普拉克索是一种D1、D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高。普拉克索可降低周期性肢体运动指数，改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍。罗匹尼罗是一种D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高。罗匹尼罗可减轻中重度RLS患者的临床症状和睡眠质量。罗替高汀是一种D1-D5多巴胺受体激动剂，也可激活5-HT1a和α-肾上腺素能受体。可改善RLS症状严重程度、睡眠中周期性肢体运动、主观睡眠质量及生活质量。
多巴胺能制剂
复方左旋多巴制剂（左旋多巴-卡比多巴、多巴丝肼）：左旋多巴是最早用于RLS治疗的多巴胺能药物。100200 mg可有效减轻RLS的症状，降低PLMI，但对健康相关生活质量的改善并不显著。症状恶化是左旋多巴长期治疗的主要不良反应，持续用药6个月症状恶化的发生率高达40%60%。
α2δ钙通道配体
α2δ钙通道配体如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。与多巴胺能药物相比，其优势在于不存在与多巴胺受体激动剂类似的不良反应，且症状恶化风险相对低，但目前这些药物尚未在中国获批用于RLS的治疗。
阿片类受体激动剂
长期以来，临床医师基于临床经验将阿片受体激动剂用作RLS的替代治疗。目前有长效羟考酮-纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究，但尚无足够的证据支持美沙酮、曲马多、鞘内注射吗啡等用于RLS的治疗。总体来讲，阿片类药物的耐受性好，出现恶化的可能性小。主要的不良反应为潜在的滥用风险，诱发或加重睡眠呼吸暂停、抑制心血管系统。