非静脉曲张性上消化道出血的影像学检查技术
非静脉曲张性上消化道出血的影像学检查技术
上消化道出血（UGIB）是临床常见的急症之一，其影像学检查对于明确出血来源、指导治疗具有重要意义。本文将从CT血管造影、导管血管造影等影像学检查技术入手，探讨非静脉曲张性上消化道出血的诊断与治疗策略。
消化道出血可根据推测的起源部位来确定。上消化道出血（UGIB）是指源自食道、胃或十二指肠的出血。这约占出血事件的 80%。下消化道出血（LGIB）为起源于回盲瓣远端和整个结肠的出血。根据解剖标志，LGIB 约占所有消化道出血事件的 15%-30%。最后，小肠消化道出血是指发生在屈氏韧带到回盲瓣之间的出血，约占消化道出血事件的 5%-10%。
CT血管造影
CT血管造影（CTA）的技术、优势和局限性与显性LGIB相同。大多数已发表的数据都报告了CTA在LGIB中的表现。因此，关于非静脉曲张性UGIB患者的数据很少。在内镜检查发现UGIB但无法确定来源的罕见情况下，CTA可能有助于定位出血部位。如果内部没有急诊消化内科，或者患者不适合做EGD，包括术后解剖结构限制了内镜检查，则可以考虑使用CTA。
70岁男性，十二指肠溃疡活动性出血，该患者曾有十二指肠溃疡病史，曾接受过内镜下剪除术治疗，后出现反复胃肠道（GI）出血。(A）平扫、（B）动脉期轴位和（D）矢状位以及（C）门静脉期轴位和（E）矢状位CT图像显示，平扫图像上十二指肠内有高衰减液体（A 中的箭头），代表前哨血凝块。在增强图像上，十二指肠动脉期造影剂外渗（B 和 D 中的箭头），在门静脉期（C 和 E 中的箭头）造影剂外渗的大小和衰减发生了变化。(F）导管血管造影图像显示，造影剂外渗灶（箭头）紧邻之前内镜手术的金属夹（箭头）。通过线圈栓塞术成功治疗了消化道出血。
导管血管造影
对出现UGIB（包括静脉曲张性和非静脉曲张性）症状的患者的治疗应优先考虑药物稳定，然后在大多数情况下进行内镜检查。在肝假性动脉瘤等特定病例中，血管造影可能是首选的一线治疗方法。
如果内镜检查发现出血源但无法治疗，则应在栓塞的前提下进行CA。
检查技术：
在进行CA之前，应优化患者的肾脏和凝血状态。如果先前已确定出血部位，血管造影应首先以出血血管为目标。接下来，应检查腹腔动脉和肠系膜上动脉，以评估所有潜在的出血源和侧支血管，并使用大量造影剂（20 ml容量，5 ml/s注射速度）和较长的成像时间（30-40 秒），直到看到门静脉系统不透明为止。
如果没有肉眼可见的造影剂外渗，但上内镜或CTA有记录显示有外渗，则应考虑对可疑血管进行预防性栓塞。在可能的情况下，应从远端到近端进行超选择性栓塞，这样可以降低通过侧支再出血的风险。目前，微线圈是最常用的栓塞剂。其他选择包括凝胶泡沫、颗粒、胶水和塞子。在进行内镜检查时，在出血部位旁放置内镜夹有助于引导栓塞。
疗效：
非静脉曲张性UGIB血管造影治疗的结果数据有限。据报道，技术成功率高达95%。据报道，临床成功率为67%，首次尝试的再出血率为33%。报告的并发症发生率高达10%，包括入路部位问题、肾损伤、非目标栓塞、肠缺血和肠梗阻；然而，由于技术、栓塞材料和报告并发症的不同，并发症发生率也存在很大差异。
非静脉曲张性上消化道出血的消化内科视角
除非有禁忌症，否则上消化道出血的评估应从上消化道内窥镜检查开始。内镜检查的理想时间似乎是在发病后24小时内，过早（少于 6-12 小时）或过晚（超过24-36小时）进行内镜检查的死亡率较高。内镜检查前应服用促激药物（如果有红霉素），该药物在减少二次内镜检查需求和缩短住院时间方面优于洗胃。根据临床情况和合并症，内镜检查前可能需要考虑插管保护气道。
CTA的作用有限，因为EGD通常能够定位出血部位。但是，如果内镜治疗无法止血，则建议进行常规血管造影。在患者病情无法稳定接受胃肠造影检查的情况下，可以进行CTA检查，如果结果呈阳性，则随后进行导管血管造影检查。
非静脉曲张性UGIB的成像共识建议
当胃肠造影未能成功实现初步止血，或患者在首次胃肠造影成功后出现反复出血，而再次胃肠造影不成功或不建议进行胃肠造影时，应进行有治疗意向的CA。
在持续出血的情况下，可考虑进行CTA：
- 如果认为患者不适合进行胃肠造影术，或者没有内部急诊消化内科人员。
- 胃肠造影阴性或胃肠造影无法确定出血部位。
其他断层成像技术和未来的潜在进展
双能量CT
双能量CT (DECT) 虽然自20世纪70年代初CT诞生以来就在理论上可行，但由于CT技术在硬件上的进步，直到最近才在技术上变得可行。与传统的单能量CT相比，DECT有几大优势，包括通过低keV虚拟单色图像显著提高出血部位的清晰度，能够从对比度增强的采集中创建虚拟平扫图像，从而大幅减少患者的辐射暴露，以及能够量化消化道出血潜在部位的碘。在一个模型中，Liu等人报告说，与传统CT相比，使用DECT提高了灵敏度、对比噪声比 (CNR) 和消化道出血检测率。Sun及其同事的研究表明，在DECT胃肠道出血方案中，由于用虚拟平扫重建取代了真实的平扫图像，总体辐射量有所下降。多能和光谱成像技术的进一步发展、 包括光子计数CT技术的进一步发展可能会进一步提高CT的图像质量和诊断准确性。
磁共振
MR小肠造影具有内在的高软组织对比度，可帮助识别小肠病变，如炎症性肠病和肿瘤，它们可能是出血的原因。Schmidt等人进行了一项前瞻性比较研究，研究对象包括原因不明的消化道出血患者，CTE在检测小肠病变方面的灵敏度高于MR肠造影，且观察者之间的一致性更高。当CTA或CTE因辐射问题或造影剂过敏而不可行时，MR（MR小肠造影或 MR血管造影）可作为一种替代方法。然而，与CT相比，MRI的空间分辨率较低，在检测细微出血和血管病变方面可能不够敏感。血管内磁共振造影剂可导致血管内增强时间延长，从而改善血管病变和出血的可视化，但目前尚无人体数据。另外一个限制因素是磁共振成像检查可能会因运动伪影而降低效果，尤其是急性病患者或老年人，他们可能无法遵守屏气指令。
本文编译整理自：Sengupta N, Kastenberg DM, Bruining DH, Latorre M, Leighton JA, Brook OR, Wells ML, Guglielmo FF, Naringrekar HV, Gee MS, Soto JA, Park SH, Yoo DC, Ramalingam V, Huete A, Khandelwal A, Gupta A, Allen BC, Anderson MA, Dane BR, Sokhandon F, Grand DJ, Tse JR, Fidler JL. The Role of Imaging for GI Bleeding: ACG and SAR Consensus Recommendations. Radiology. 2024 Mar;310(3):e232298. doi: 10.1148/radiol.232298. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。