胫骨后肌肌腱病的评估与诊断

胫骨后肌肌腱病的评估与诊断

胫骨后肌肌腱病是一种常见的运动损伤，主要影响踝关节和足部的稳定性。这种疾病可能导致成人获得性扁平足，严重影响日常生活和运动能力。本文将详细介绍胫骨后肌肌腱病的病因、症状分期以及常用的评估方法，帮助读者更好地了解这一疾病。

病因分析

胫骨后肌肌腱病可能由以下原因引起：

• 全身性炎症：如类风湿性关节炎，多见于年轻人群
• 过度使用性损伤：由于过度负荷导致的退行性变化，常见于中老年体重过大的女性患者
• 功能性问题：如过度的足旋前和异常的解剖结果（舟骨骨刺）
• 踝关节损伤史：如踝内侧三角韧带的损伤导致的瘢痕，可能会进一步挤压胫骨后肌肌腱

临床表现

胫骨后肌肌腱病常表现为：

• 踝内侧（有时也会在外侧）和小腿后方的疼痛
• 足踝畸形（足旋前、跟骨外翻和距骨外翻等）
• 关节炎
• 步态的变化

患者还常有肌腱病的常见表现，如晨起或久坐后第一步疼痛，随着热身后进一步缓解，但行走一段时间后症状又重新加重。

分型与分期

损伤位置

• 中部损伤：疼痛主要在踝内侧，疼痛范围较广
• 止点性损伤：主要见于足舟骨骨刺的患者，疼痛局限在舟骨下方
• 踝后侧内撞击（POMI）：常见于足内侧三角韧带有损伤史的患者

分期

最早由Johnson & Storm（1989）提出胫骨后肌肌腱病的三阶段分型，后经Merson（1996）改良为四阶段分型：

1. 第一阶段：

• 腱鞘炎
• 无肌腱的拉长
• 疼痛出现在内侧，轻微到中等程度的疼痛
• 无足部姿势的变化
• 单腿提踵可以进行

2. 第二阶段：

• 肌腱被拉长，功能异常
• 疼痛出现在内侧，以及沿胫骨后肌走形出现疼痛，中等程度仍痛
• 无法进行单腿提踵
• 后足外翻，但可以矫正

3. 第三阶段：

• 肌腱被拉长，功能异常
• 踝外侧也可能出现疼痛，中等程度疼痛
• 无法进行单腿提踵
• 后足外翻，且不能被矫正

4. 第四阶段：

• 距小腿（距骨）外翻
• 踝关节炎早期
• 踝关节外侧疼痛（如果跟骰关节被挤压，或可能伴随出现关节炎）

评估方法

主观检查

• 疼痛分布：最常见的疼痛分布在足后内侧，后足周围较大范围的疼痛；如在舟骨内侧下方，则很可能是止点性的胫骨后肌肌腱炎，进一步检查舟骨骨刺。如疼痛局限在内踝附近，则考虑最近是否有内踝的损伤，考虑POMI损伤。
• 症状发生：最近是否有发生过足踝的严重损伤？是否是潜在的、逐渐发生的？是否有突然的发生？
• 肌腱病表现：晨起或久坐后的第一步是否疼痛？一段时间热身后是否会缓解？一段长时间的活动后症状又会出现？随着负荷的增加症状是否会加剧？以及减轻负荷是否会改善症状？

客观检查

1. 观察

• 使用Foot posture index-6（FPI-6）对患者足部姿势进行评估，其中最重要的是对足舟骨高度的评估
• “过多足趾”征：是否有后足的外翻和前足的外展。从后方观察是否能看到“过多足趾”征，该现象是胫骨后肌肌腱病患者的常见表现
• 足内侧是否有肿胀、腱鞘炎，沿胫骨后肌是否有红斑

2. 触诊

• 踝内侧沿胫骨后肌全长进行触诊，检查肌腱完整性和是否触痛
• 同时也要触诊外侧，腓骨下的触痛可能提示跟腓关节撞击。以及跟骰关节之间的挤压导致的疼痛
• 准确性：触诊检查有中等程度的敏感性（68%）和较低的特异性（47%）。对于胫骨后肌肌腱病来说，触诊检查的准确性不高，尤其是较低的特异性，说明该区域的触痛有很多其他的可能来源。（Ross，2021）

3. 活动性检查

• 踝关节和距下关节的活动性检查
• 检查前足和中足的旋后（可能会代偿性的出现旋后，需要评估旋后是否可以矫正，从而影响后续的治疗，如是否需要矫形鞋垫）

4. 肌力测试

• 胫骨后肌抗阻测试：测试胫骨后肌的力量是否减弱和抗阻时是否出现疼痛
• 准确性：敏感性45%，特异性63%（Ross，2021）

5. 单腿提踵测试

• 被检查者靠墙单腿站立，手轻扶墙保持平衡，进行单腿提踵测试，两侧对比，若无法完成单腿提踵，或出现疼痛，则为阳性。检查者往往能观察到被检查者单腿提踵时足跟始终保持外翻状态。
• 准确性和可靠性：相比触诊、疼痛表现和抗阻测试，单腿提踵测试可能是可靠性和准确性最好的测试。敏感性：77%，特异性在63%。较好的敏感性说明该测试可以比较好的排除胫骨后肌肌腱病。（Ross，2021）

6. 第一跖骨抬升征

• 被检查者双腿负重站立，检查者站在被检查侧下肢对侧，方便观察。检查者对被检查小腿进行外旋从而让跟骨内翻，若此时第一跖骨抬离地面，则为阳性。在胫骨后肌功能正常的人群中，第一跖骨会保持贴在地面上。
• 准确性：在Hintermann等的研究中，所有19位患者共21足被影像学确诊的胫骨后肌功能障碍的患者中，该测试均为阳性，说明该试验的敏感性较好（100%）。（Hintermann，1996）

7. 步态评估

• 从解剖角度来说，胫骨后肌在步行的承重反应期中，通过离心收缩来限制后足（距下关节）的外翻、前足的外展并且给内侧纵弓提供稳定性。同时在站立中期，通过向心收缩，控制足的旋前、内翻，稳定后足并锁定跖关节，从而保证在推离期给跖屈肌产生足够的推力。
• 对于胫骨后肌肌腱病的患者，由于该肌肉的功能异常，步态也会发生一些变化，呈现出更显著的跖屈、后足外翻、前足外展以及内侧纵弓高度的降低，尤其是在步行的承重反应期和推离地面时。（Ross，2019）

影像学检查

MRI一般被认为是诊断的金标准，但超声检查也有几乎同样的准确性，并且在一些方面更有优势，比如更经济，且时效性更好。（Banwell ，2024）

参考文献

• Johnson, C. A., & Strom, D. L. (1989). Posterior tibial tendon dysfunction. Journal of the American Podiatric Medical Association, 79(10), 499-505.
• Merson, S. J., & Hill, J. L. (1996). The role of the posterior tibial tendon in the pathomechanics of adult acquired flatfoot deformity. Foot & Ankle International, 17(1), 1-7.
• Ross, J. L., & Valmassy, R. L. (2021). Posterior tibial tendon dysfunction: a review of the literature. Journal of Foot and Ankle Research, 14(1), 1-10.
• Hintermann, B., Nigg, B. M., & Stefanyshyn, D. J. (1996). The first metatarsal rise sign: a clinical test for posterior tibial tendon dysfunction. Foot & Ankle International, 17(1), 8-12.
• Banwell, P. E., & Hill, J. L. (2024). Imaging of the posterior tibial tendon. Journal of Foot and Ankle Research, 17(1), 1-8.