警惕！高血压伴高钾，可能是这种罕见病信号

创作时间:

作者:

@小白创作中心

警惕！高血压伴高钾，可能是这种罕见病信号

引用

来源

https://apps.medtrib.cn/media/phone/post/app/2764131/81422dd8-9c45-47f1-a8d7-6d9126135f88.html

一名17岁男性患者因体检发现“血钾升高”入院，经检查发现其肾功能正常，但伴有生长异常和高血压。经过系统诊断，最终确诊为假性低醛固酮症Ⅱ型（PHAⅡ型）。本文将详细解析该病例的诊断过程、治疗方案及相关机制。

病例特点

本例患者主要临床特点包括：高血压、肾功能正常的慢性高钾血症、正常阴离子间隙（AG）性代谢性酸中毒、肾素和醛固酮正常低值；基因筛查提示CUL3杂合突变（2q36.2 Intron9 c.1377+1G>A），符合假性低醛固酮症Ⅱ型（PHAⅡ型）的诊断。

治疗上予以口服小剂量氢氯噻嗪，可维持血钾正常、血压正常高值及酸碱平衡。治疗效果良好，间接提示诊断正确。

关键临床问题剖析

诊疗过程中，作者紧紧抓住持续性高钾血症这条线索，系统梳理了高钾血症的病因分类：（1）细胞钾离子释放增加；（2）尿钾排泄减少。

患者24小时尿钾排泄率下降，主要见于以下4种情况：

醛固酮分泌减少；
醛固酮反应降低；
远端小管水钠输送降低；
急性和慢性肾病。

此例患者罹患高血压、肾功能正常、醛固酮正常低值、无血容量不足，可归类为醛固酮分泌减少。患者肾素正常低值，不符合原发性肾上腺皮质功能减退症、孤立性低醛固酮症等各种类型肾上腺疾病或酶缺陷所致的醛固酮合成不足，疑诊为PHA Ⅱ型，经基因检测发现致病性突变位点，明确疾病诊断。

PHA Ⅱ型相关知识拓展

PHA Ⅱ型又称Gordon综合征和家族性高血钾性高血压，表现为高血压、高血钾、代谢性酸中毒、肾功能正常，以及血浆肾素和醛固酮浓度偏低或处于正常低值。患病率情况未见报道。

发生机制

由位于远端肾单位的丝氨酸/苏氨酸激酶（WNK1和WNK4）异常引起，这两种蛋白会调控氢氯噻嗪敏感性的Na-Cl协同转运蛋白。

WNK4/WNK1自身或降解WNK4/WNK1的蛋白发生突变时，会导致这两种蛋白在肾小管上皮细胞内蓄积，致使钠、氯重吸收增加，诱发水钠潴留，继而导致血压升高；另外，导致远端肾单位对氯的重吸收增加，从而减少了管腔电负性，降低了钾分泌的驱动力；这些突变还导致集合管上皮的钾通道表达减少。

常见的可引起PHA Ⅱ型的突变基因包括：CUL3、KLHL3、WNK1、及WNK4。在David H Ellison总结的突变基因构成比（如表所示）中，以CUL3和KLHL3两个基因突变最为多见，二者突变均可导致Cullin-3和Kelch-3蛋白结构和功能异常，致使WNK激酶降解减少。其中CUL3基因突变的患者，高血钾、代谢性酸中毒的表现更为显著，杂合突变即可出现相应表型。

WNK4缺陷为常染色体显性遗传。野生型（正常）WNK4会使远端小管管腔膜表面噻嗪敏感性Na-Cl协同转运蛋白的表达减少50%～85%。

WNK4错义突变会使产生的突变蛋白抑制活性下降，进而导致Na-Cl协同转运蛋白的表达增加，肾远曲小管增生。另外，缺陷型WNK4蛋白会增强对钾通道的胞吞作用，导致有功能的钾通道减少。

WNK1在许多组织中表达，包括远端小管和集合管。野生型WNK1会抑制WNK4的功能，因此，WNK1的功能获得性突变会进一步抑制WNK4的活性，导致远端小管Na-Cl协同转运蛋白表达增加及集合管钾通道表达减少。除了抑制WNK4以外，WNK1还能直接影响集合管钾通道的表达。WNK1和WNK4的致病突变还可增加细胞旁氯离子的转运。

Gitelman综合征是远端小管Na-Cl协同转运体功能失活性突变，进而导致低血钾和代谢性碱中毒。而在PHA Ⅱ型小鼠模型中，氢氯噻嗪和Na-Cl协同转运蛋白基因敲除，均可逆转WNK4突变诱导的异常表型。因此，WNK4和WNK1突变引起的PHA Ⅱ型与Gitelman综合征相反。