CT 上见到树芽征，至少要想到这 7 种病！
CT 上见到树芽征，至少要想到这 7 种病！
在医学影像学中，"树芽征"（tree-in-bud，TIB）是一种常见的胸部HRCT征象，其特征是小叶中央型结节影与相连的线形分支影，通常分布在胸膜下3-5mm的肺野内。这种影像学表现不仅反映了小气道的病理改变，还能揭示与小气道伴行的血管病变情况。本文将详细解析树芽征的定义、影像学表现及其在多种疾病中的临床意义。
什么是树芽征？
树芽征是胸部HRCT常见征象，表现为小叶中央型结节影和与之相连的数条线形分支影，多分布在胸膜下3～5mm肺野内，直径2～4mm，常伴有大气道异常[1]。树芽征顾名思义，既要有"枝"又要有"芽"。"枝"为线状影，是扩张的细支气管，"芽"为结节影，位于线状影的末端，是滞留的液性物质。
细支气管（bronchiole）是无软骨成分的外周气道，终末细支气管位于次级肺小叶的核心，直径<1mm，正常情况下CT或HRCT不显影。病理状态下，细支气管扩张、管壁增厚或者管腔阻塞，HRCT则表现为小叶中央型结节和线状分支影，呈"V"型或"Y"形，即"树芽征"[1]，提示细支气管感染与炎症，这就是所谓的"细支气管炎"（bronchiolitis）[2][3]。
图 1：胸部CT示意图，示小叶中央型结节、树芽状结节与分支影。注意：胸膜下与叶间裂处消散（箭头），这是小叶中央型病变的特征。
病例分析
病例 1：肺结核
男性，20岁，因发热、咳嗽、咳痰伴纳差6周就诊，查CT（图 2）示两肺多发散在渗出，痰找抗酸杆菌（+），痰结核菌培养（+），确诊肺结核，经抗痨治疗后好转[4]。
图 2 CT示终末气道管壁增厚伴小叶中央型结节（圈内所示），呈树芽征表现
当结核沿支气管播散时，CT和HRCT表现为沿肺段分布的小叶中央型结节以及相连的数条分支状影即"树芽征"。
病例 2：肺炎支原体肺炎
29岁男性，急性髓系白血病骨髓移植后，主诉发热与咳嗽，CT见图 3，经血清学检测，确诊为肺炎支原体肺炎[5]。
图 3 HRCT示多发性小叶中央型结节，呈软组织密度影，与线状分支相连（箭头），呈树芽状。
病例 3：呼吸道合胞病毒感染
成人呼吸道病毒感染通常表现为急性气管-支气管炎或肺炎，但也可累及小气道为主，表现为急性细支气管炎。
女性57岁，呼吸道合胞病毒引起的急性细支气管炎，CT见图 4[6]。
图 4 呼吸道合胞病毒感染，两肺弥漫性小叶中央型结节伴树芽征。
病例 4：非结核分枝杆菌肺病
49岁女性，确诊非结核分支杆菌（NTM）肺病，CT见图 5[7]。
图 5 胸部CT示局灶性支气管扩张（长箭头）与树芽征（短箭头），符合NTM肺病表现。
病例 5：吸入性细支气管炎
男性20岁，因发热、咳痰伴劳力性呼吸困难、胸痛5天就诊。诊断为社区获得性肺炎（CAP），予阿莫西林/克拉维酸输液治疗，5天后症状体征好转后出院。
1周后患者因类似症状再次收住院，复查胸片示实变加重（图 6 b）。
图 6 a）首次住院胸片示两下肺结节状实变；b）第二次住院复查胸片示实变加重；c）第二次住院经2周治疗后复查胸片，实变大部分吸收 [8]。
遂予增强CT检查，示多叶树芽征表现，以两下肺为甚（图 7）。
图 7 增强CT示小叶中央型结节伴树芽征，以下叶为主。a）上叶，b）下叶。
根据临床与影像学表现，怀疑肺结核，予相关检查，包括痰X-pert（-）。
问诊发现患者呼吸声较重，嗓音较弱，经耳鼻咽喉科医生会诊，考虑特发性声带麻痹。最终确诊为吸入性细支气管炎，继发于特发性双侧声带麻痹。
病例 6：肺腺癌
"树芽征"不仅能反映小气道的病理改变，也能反映与小气道伴行的血管的病变情况，其中主要是肿瘤栓塞性疾病。
女性62岁，因咳嗽、咯血3月就诊。
CT示左肺小叶中央型结节（图 8 A）。
经气管镜活检病理检查，确诊为：沿肺泡壁生长的腺癌IVa期，ALK（+）。
图 8 A）初次CT示左肺小叶中央型结节伴树芽征。B）1个月后复查CT示进展迅速。C）经阿来替尼治疗1个月后复查CT示明显吸收消散。
病例 7：口服药物静脉注射
国外有健身运动爱好者将激素药片碾碎后静脉注射，口服药片中的滑石粉沉积导致小叶中央动脉纤维化，CT也可表现为树芽征（图 9）[9]。
图 9 血管原因引起的树芽征，分支状影呈树芽征，弥漫性分布，叶间裂与胸膜下消散。
鉴别诊断
临床通过深入学习影像学，正确识别树芽征，了解掌握引起树芽征的常见疾病，有利于缩小鉴别诊断范围，可最终明确诊断并合理治疗。
树芽征的主要鉴别有[10]：
- 小气道疾病
1）感染性细支气管炎
—是树芽征最常见的病因
—急性：病毒/细菌感染（如肺炎支原体等）
—慢性：结核/非结核分支杆菌感染
2）吸入性细支气管炎
—食管运动障碍，食管裂孔疝，神经性缺陷
3）滤泡性细支气管炎
—干燥综合征，类风湿性关节炎与其它风湿免疫性疾病
4）弥漫性细支气管炎
—亚洲人群
5）纤维素性肉芽肿（cellulose granulomatosis）
—口服药片碾碎后静脉注射
总结
- 树芽征是胸部HRCT常见征象，表现为小叶中央型结节伴分支状影，形似树芽；
- 主要见于小气道疾病（细支气管炎），偶见于血管性疾病；
- 主要鉴别诊断为：感染性细支气管炎（急性病程：病毒/细菌，慢性病程：结核/NTM）、吸入性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。
参考文献：
- Kwak N. Non-tuberculous mycobacterial lung disease: diagnosis based on computed tomography of the chest. Eur Radiol 2016.
- Khor IS, Lim JL, Ngu NH, Lam YF, Kumaresh RL. Tree-in-Bud Opacities: Not only tuberculosis. Med J Malaysia 2022;77:397–8.
- Elicker BM, Webb WR. Fundamentals of high-resolution lung CT: common findings, common patterns, common diseases, and differential diagnosis. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
- Martínez-Jiménez S, Rosado de Christenson ML, Carter BW. HRCT of the lung., Second edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.