医院『感染管理』诊断策略，也需以患者为中心
医院『感染管理』诊断策略，也需以患者为中心
医院获得性感染（HAIs）是患者住院期间发病和死亡的重要原因，提高医疗质量指标、降低 HAIs 越来越受到重视。辅助检验检查结果在 HAIs 的发现和报告中起着关键作用，调整诊断管理策略，增加适当的检测，减少不适当的检测，可提高 HAI 诊断的准确性。
美国的医院获得性感染（HAIs）由美国 CDC 国家医疗安全网络（NHSN）平台监测。目前，公开报告的 HAIs 有 5 种：医院内发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症（HO-MRSA）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、导管相关的尿路感染（CAUTI）、医院内发生的艰难梭菌感染（HO-CDI）和手术部位感染（SSI）。
除了 SSI，其它 HAI 均需要临床实验室的阳性检测结果作为诊断依据。但尿培养阳性和艰难梭菌检测阳性并不能区分定植、污染和感染。因此，该研究重点关注了 CAUTI、HO-CDI 和 CLABSI 的诊断管理干预应用。表1 列出了 HAIs 的诊断策略示例。
表1. NHSN 报告的 HAIs 诊断管理策略示例
作者研究了诊断管理干预对 HAIs 预防计划的影响以及这些影响对 HAIs 率的影响（表2）。回顾了针对改善患者护理的 CAUTI、HO-CDI 和 CLABSI 诊断策略的证据。
表2. 诊断管理干预对患者和医院获得性感染（HAIs）结果的影响示例
艰难梭菌感染(HO-CDI)
过去 20 年中，随着对医院内发生的艰难梭菌感染（HO-CDI）的关注日益增加，诊断检测发生了许多变化。最初的酶免疫分析（EIAs）用于检测毒素，其灵敏度较低，而现在广泛使用检测毒素基因的核酸扩增检测（NAATs）。NAAT 检测的灵敏度更高，艰难梭菌（定植和感染）的阳性检测结果增加；由于将定植误判为感染而导致过度诊断，报告的艰难梭菌医院感染率增加。
一些研究结果得出了以下结论：
- 几乎所有 HO-CDI 的并发症和死亡都发生在 NAAT 和毒素检测均为阳性的患者中。然而，NAAT 阳性而毒素检测阴性的患者的结局与没有 HO-CDI 的患者相似，这表明仅依赖 NAAT 检测会导致 HO-CDI 的过度诊断、过度治疗和医保费用的增加。
- 使用电子临床决策支持（CDS）提供关于医嘱和采样的指导，并结合激励措施，改善艰难梭菌检测策略。CDS 包括通知过去 28 天内的检测结果和防控指导，并强调了 HO-CDI 的特定风险因素：抗生素使用、腹部手术和高龄。这种诊断管理干预通过减少不适当的检测，将艰难梭菌检测减少了 42%，这种减少持续了至少 1 年。除了减少检测外，该干预还减少了 HO-CDI 的可报告病例。
为解释 NAAT 造成的艰难梭菌检出灵敏度增加，美国 CDC 更新了实验室确诊的监测定义，将 HO-CDI 多步骤检测策略中的最后一个检测结果，作为最终结果。例如，如果初始 NAAT 为阳性，但随后的毒素检测为阴性，不作为实验室确诊，这种国家级监测定义的调整可能会使报告的 HO-CDI 率降低超过 40%。
艰难梭菌的绝对检测减少，会减少报告给 NHSN 的 HO-CDI 病例，但也可能对患者造成伤害，检测不足可能带来的危害包括误诊、治疗不当、未及时隔离以减少院内传播，以及对非 CDI 腹泻患者的过度治疗。而过度检测会导致对定植患者的治疗。
导管相关的尿路感染(CAUTI)
对存在发热、谵妄和其它非特异性全身症状的留置导尿管患者进行尿液检测，导致定植（导管相关的无症状菌尿）被误判定为感染，可能造成 CAUTI 的过度诊断。下面几种诊断管理干预措施已成功降低了 CAUTI 的过度诊断。
- 采取医嘱和采样指导，这些干预措施将不适当的尿培养医嘱减少了 50%，并将 CAUTI 诊断减少了 33%。最佳实践警告减少了不适当的尿分析和尿培养，并减少了抗生素的使用。
- 通过对实验室检测过程有条件的进行追加检测，即仅在尿分析（UA）或尿显微镜检查满足预定标准时才进行尿培养，例如将每高倍视野中白细胞数量设定为 >10 WBC。有研究者引入了基于系统的条件性追加尿液培养方法，并发现急性护理环境中的尿培养下降了 38%，急诊科下降了 39%，长期护理中心下降了 89%，没有发现二次菌血症等不良影响增加。
但盲目减少尿液培养而不考虑临床适宜性也可能会造成危害。比如延迟到导管拔除 48 小时后才收集尿液培养（避免归因于导管）、延迟到患者使用适当抗生素后再进行培养（更可能培养阴性）、对所有入院时带有导管的病人进行培养（避免归因于 CAUTI）、不收集尿培养就进行经验性治疗（避免感染病例）。尽管这些方法可能会降低 CAUTI 率，但会导致抗生素使用增加、细菌耐药性增加和诊断延迟而对患者造成伤害。因此，检测步骤的调整应结合诊断策略，针对不适当培养而非所有培养。
与 HO-CDI 类似，美国 CDC 修订了 CAUTI 的定义，试图更好地区分临床感染和定植。2015 年，该定义进行了更新，去除了尿液分析标准，提高了尿液培养细菌数量阈值，并排除了酵母菌或霉菌作为 CAUTI 的病原体。这个定义更新将报告的 CAUTI 下降了超过 40%。
总之，以患者为中心的诊断管理，优化尿培养时机，减少了抗生素使用，降低了报告的 CAUTI 率，同时避免了盲目减少尿培养的潜在危害。
中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)
不适当的血培养医嘱和采样方法仍然是血液培养污染率较高和高 CLABSI 发生率的主要因素。通过优化中心静脉导管的使用和诊断管理，降低 CLABSI 是感染预防、质量和安全小组的主要目标。
- 血培养医嘱和采集方法可能会对 CLABSI 发生率产生影响。有研究者对 14 家医院的 16 个儿科重症监护单元（PICUs）进行调查，发现 CLABSI 发生率与他们的血培养医嘱和收集方法的 「 激进评分 」 显著相关，其中包括从中心静脉导管的多个腔内取样等做法。
- 另一项研究发现改善血培养医嘱的规范性可以安全地降低培养率。这项研究为重症监护儿童医嘱血液培养制定了共识建议，并在 14 个 PICUs 进行了多中心诊断管理研究。这些干预措施导致血液培养率（33%）、广谱抗生素使用（13%）和 CLABSI 率（36%）的降低，而没有造成伤害。
CLABSI 的其它争议包括使用分子诊断技术和其他非培养检测技术（NCTs）的进步。人们担心 CLABSI 报告可能成为采用更敏感诊断技术的障碍，这些技术对于更快速和准确地检测败血症具有应用前景。为了解决这一担忧，美国 CDC 的 NHSN 将 CLABSI 定义已经进行调整，如果非培养检测技术识别出病原体，但在此非培养检测技术前 2 天或后 1 天内采样的血液培养结果为阴性，则仅使用血液培养的结果来确定败血症。这允许实验室引入更敏感的非培养技术检测，只要他们继续并行进行血液培养，而不会改变 NHSN 的 CLABSI 率。虽然非培养检测技术可能具有更高的敏感性，但它们不能区分真正的感染、污染和非活性病原体。
尽管以患者为中心的血培养诊断管理是最佳的患者护理方法，但目前存在以指标为中心的策略，例如不做血培养而采用经验性治疗，可能会降低 CLABSI 率，但这会对患者造成伤害：延迟诊断、不必要的治疗、不良事件、抗生素耐药性增加和未检测到的病原体传播。
与 CAUTI 和 HO-CDI 一样，美国 CDC 的 NHSN 计划引入一个新的监测定义，可能会最终取代或补充 CLABSI，这个指标是医院内血流感染（HO-BSI），目标是扩大预防机会并进一步提高患者安全，预防和控制所有医院内 BSI，而不仅仅是 CLABSI 的小部分（<10%）。采用更敏感的非培养检测技术对 HO-BSI 发生率的影响可以通过在使用非培养检测技术前后特定时间内的血液培养结果来缓解。
总 结
HAIs 相关检测是为了预防可能发生的不良事件，适当的检测可减少定植、污染和 HAIs，以改善患者预后。没有诊断管理的盲目减少或改变检测策略可能会导致意外的不良后果。以患者为中心的诊断策略，符合患者医疗质量和安全目标。还需要制定过程措施来跟踪不适当的检测，并确保有软硬件和人员支持，以维持诊断管理干预的可持续性，保护患者安全。
参考文献：Singh HK, Claeys KC, Advani SD, et al. Diagnostic stewardship to improve patient outcomes and healthcare-associated infection (HAI) metrics. Infect Control Hosp Epidemiol. Published online January 11, 2024. doi:10.1017/ice.2023.284