肾病患者高血压药物使用指南：用药原则、分类及注意事项全解析
肾病患者高血压药物使用指南：用药原则、分类及注意事项全解析
高血压是肾病患者常见的并发症之一，合理使用降压药物对于控制病情、延缓肾功能损害至关重要。本文将为您详细介绍肾病患者在选择和使用降压药物时需要注意的关键要点。
正常人的肾脏除了产生尿液，帮助排出体内废物、毒素这两个作用以外，还具有内分泌功能，在调节血压、红细胞生成和骨骼生长等方面起重要作用。肾脏疾病本身可导致高血压，而高血压，尤其是长期未得到良好控制的高血压会通过多种机制对肾脏产生不良影响，引起肾功能损害，严重者甚至会发生肾衰。因此高血压合并肾功能减退时，应重视血压的控制。那么，肾病病人该如何合理使用降压药呢？
降压药物选择原则
高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。
选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。
降压药物分类
- ACEI类和ARB类
ACEI类主要有依那普利、卡托普利、贝那普利、福辛普利等。
ARB类有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、阿利沙坦酯、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯等。
有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物，但不建议ACEI和ARB联合使用。双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用；妊娠期女性禁用。
- CCB类
二氢吡啶类CCB有硝苯地平片、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平片、尼群地平片、非洛地平片等。
这类降压药不影响血脂、血糖、电解质，对于容量性高血压者（如老年高血压、单纯收缩期高血压等）或合并动脉粥样硬化的高血压者（如高血压合并稳定性心绞痛、动脉粥样硬化等）较为合适。最常见的不良反应是下肢水肿、头痛和颜面潮红。
其中硝苯地平普通片为短效制剂，属于第一代CCB，对血压的控制时间短，需每日多次服药。硝苯地平缓释片、控释片：为长效制剂，属于第二代CCB，24 小时内恒速释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性，硝苯地平控释片不可嚼碎。
- β-受体阻滞剂
β受体阻滞剂（BABAs）可降低心率和心肌收缩力，从而治疗高血压。主要包括
（1）选择性β1受体阻滞剂：如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等；
（2）非选择性阻滞剂：如卡维地洛、拉贝洛尔等。
这类降压药适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心衰等患者。
β受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，长期使用避免突然停药。β-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用。
4.利尿剂
利尿剂主要包括三类：
（1）袢利尿剂：如呋塞米；
（2）噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪与吲达帕胺；
（3）保钾利尿剂：如螺内酯。临床应用最多的是噻嗪类利尿剂。
利尿剂尤适于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。噻嗪类利尿剂可用于CKD1-3期，但eGFR＜30 ml/min·1.73m2时推荐使用袢利尿剂。
吲达帕胺有扩张血管作用，对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响，伴高脂血症的患者可用吲达帕胺代替氢氯噻嗪。
- 中枢性α受体激动剂
中枢性α受体激动剂包括可乐定和胍法辛。常见副作用为口干，嗜睡和心动过缓，突然停药可导致反弹性高血压。因两种药物给药后50%的药物以原形从尿中排泄，CKD患者使用时需警惕其副作用。
降压注意事项？
对老年高血压或合并心力衰竭、糖尿病的CKD患者应注意降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，逐步加量，缓慢降压。在血压控制情况下，不宜马上停服降压药，以免血压翻跳，应在医生或药师指导下调整降压药物的剂量。
定期监测血压：在无明显不适情况下，一周测1～2次，关注血压变化。测量血压次数过多会造成不必要的精神负担。
服用药物时间：部分肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压。对非杓型血压患者，睡前服用可有效的控制CKD高血压。
应用ACEI、ARB、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），需监测血肌酐和血钾水平。
生活方式：建议CKD合并高血压人群每日摄入钠<2 g 或氯化钠<5 g。应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150 min，或达到与心血管和身体耐受性相适应的水平。
（图片来源于网络）
本文原文来自澎湃号·政务，由上海市医学会肾脏病专科分会供稿，作者为闸北区中心医院的杨钰凤医生，内容专业且权威。上海市医学会肾脏病专科分会成立于1980年，自2006年起，在每年的“世界肾脏日”期间，积极开展肾脏病防治知识的宣传活动，以科普讲座、健康咨询、线上互动、手册展板等多种形式，为肾脏病病友的生命健康护航。