抗流感病毒药物如何选择？
抗流感病毒药物如何选择？
自2024年11月11日以来，我国流感病毒检测阳性率呈现持续上升趋势，至此，流感进入季节性流行期。全国急性呼吸道传染病监测情况显示，哨点医院门急诊流感样病例检测阳性病原体，主要为流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒。国家流感中心第52周流感监测报告显示，南方省份流感检测阳性率为24.5%，北方省份流感检测阳性率为32.8%。其中，甲型流感占99.6%-99.8%。
青岛妇女儿童医院徐迎军主任反馈：「今年的流感症状重、患者对奥司他韦的应答率欠佳」，这是医生的主观感受还是客观事实？
从国家流感中心监测周报来看，无论是南方还是北方， A（H1N1）pdm09为主要的流行毒株。而耐药监测报告显示：自2024年4月1日以来，有48株A（H1N1）pdm09对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低。近几周的耐药监测报告显示，A（H1N1）pdm09耐药毒株检出数量呈现上升趋势，暂未发现聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）耐药毒株。
什么是敏感性降低呢？通俗的讲，敏感性降低可能影响疗效，也可能不影响疗效；而敏感性高度降低就是耐药。
WHO抗病毒药物工作组对神经氨酸酶抑制剂（NAIs）敏感性有明确的规定，对于甲型流感而言，当IC50（可抑制50%神经氨酸酶作用所需的抗病毒药物NAI的浓度）改变高于正常抑制浓度的10-100倍时，称为敏感性降低，可能会造成药物应答的降低，也有可能不影响临床疗效；当IC50改变高于正常抑制浓度100倍以上时，称为敏感性高度降低或者耐药。
那么，已检测到48株A（H1N1）pdm09亚型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂可能耐药，说明目前已经有对神经氨酸酶耐药的毒株在人群中流行，在选择用药和阻断耐药株的传播上，应该做好准备和应对。
WHO抗病毒药物工作组提出的NAI敏感性标准1*
▪在体外测量NAI耐药性并定义为IC50改变——可抑制50%NA作用所需的抗病毒药物NAI的浓度
Q1：什么是A（H1N1）pdm09？
A（H1N1）pdm09是甲型流感中的一种亚型，代表2009年流感大流行后的H1N1毒株，其代替了2009年以前的季节性H1N1毒株，成为新的流行毒株。其中，A代表甲型流感；H1N1代表病毒亚型；pdm09为pandemic2009的缩写，代表毒株为2009年流感大流行毒株。
近年来，我国流行的甲型流感毒株亚型主要为A（H1N1）pdm09和A（H3N2）。
Q2：已发现48株神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低毒株，目前的药物都还有效吗？
国家流感中心的耐药监测报告显示，目前所有A(H1N1)pdm09、A(H3N2)亚型和B 型流感毒株均对聚合酶抑制剂敏感，没有发现耐药毒株。
对于神经氨酸酶抑制剂耐药毒株，仍对聚合酶抑制剂敏感，这一论点在之前的临床研究和案例报道中也得到了证实。一项研究使用玛巴洛沙韦治疗 5 名同种异体干细胞移植 (SCT) 受者，这些受者感染流感病毒，并完成了一个或多个奥司他韦疗程，但仍有症状。
治疗前和治疗期间对病毒分离株进行检测，显示两名患者感染了奥司他韦耐药的H275Y突变型 A/H1pdm09 流感，均得到玛巴洛沙韦有效治疗。三名感染野生型流感株的患者，一名出现I38T突变；两名在玛巴洛沙韦治疗后病毒清除。
目前国内上市的玛巴洛沙韦和法匹拉韦均作用于流感病毒 RNA 复制阶段，可以直接阻止病毒的复制，快速降低病毒滴度，同时减少病毒的传播。由于玛巴洛沙韦全病程只需要服用 1 次，临床应用更为广泛。
Q3：指南有推荐吗？
《儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版)》、《儿童流行性感冒的疫苗预防和抗病毒药物应用的实践指南（2024版）》、《成人门急诊急性呼吸道感染诊治与防控专家共识》中玛巴洛沙韦和奥司他韦均作为抗流感治疗的一线推荐药物。
研究和指南都相继显示，玛巴洛沙韦退热时间更短（1.43d），恶心、呕吐发生率更低（2.38%）。此外，使用玛巴洛沙韦治疗的患者，可以降低密切接触者罹患流感的风险，减少将流感传染给身边的人。华中科技大学同济医学院附属同济医院感染消化科主任舒赛男教授提醒，在流感季，健康人接触流感患者后，服用玛巴洛沙韦还有预防流感的作用。
流感高发季，医疗机构应做好药物的储备和保供工作，及时做好聚集性疫情的现场处置。
本文原文来自公众号梅斯医学