骨折愈合机制详解：从血肿到骨痂的再生之旅

骨折愈合机制详解：从血肿到骨痂的再生之旅

骨折愈合是一个复杂而精妙的生物过程，涉及多种细胞和组织的相互作用。本文将为您详细解析骨折愈合的不同阶段和两种主要愈合方式，帮助您更好地理解这一自然修复过程。

骨折后，骨内、外膜及附近软组织被撕裂，骨膜下、断端之间、骨髓腔内及附近软组织间隙形成血肿。约在骨折后23天形成桥接骨折断端的纤维骨痂，并逐渐转变为软骨，以软骨内化骨方式形成骨性骨痂。骨性骨痂形成后进一步改建，不成熟的编织骨逐渐变为成熟的板层骨。由于年龄的差异，一般改建过程需要12年或更长时间。

骨折愈合分为：

一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合)两种形式。

一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统（骨单位：又称为哈弗系统。呈筒状，纵向排列于内、外环骨板之间，由哈弗骨板及中央管构成，中央管又称哈弗管。哈弗骨板有10-20层，围绕中央管呈同心圆排列。中央管内含组织液、血管、神经。）重建直接发生连接，Ⅹ线平片上无明显骨痂形成，而骨折线逐渐消失。

一期愈合只有在骨折断端稳定、对位对线好、断端紧密接合时才能达到一期愈合。许多嵌入性骨折、干骺端骨折和椎体骨折，由于断端骨面交错造成直接接触，也可发生一期愈合。

一期骨折愈合只发生于骨折达到解剖复位并施行坚强内固定使骨折块之间的应变显著减低时。

此时骨形成细胞为来源于哈弗系统中的血管内皮细胞和血管周围间充质细胞分化的骨祖细胞，由此演变为成骨细胞，成骨细胞形成新的微管并在微管周围形成层状骨从而恢复骨连续性（骨细胞也不是彻底和外界全无交流，它们会通过特殊的通道（微管）彼此联系并和外面的成骨细胞保持着联络，并有微小的血管提供营养。）。极少或全无骨膜反应发生，无骨痂形成。

二期愈合又称间接愈合，是骨折愈合最基本的方式，是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成，临床上大多数骨折是通过二期愈合方式达到愈合的。

内骨痂通过软骨内化骨和骨内膜形成，外骨痂通过周围的骨外膜经膜内化骨形成。骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。

软骨内骨化形成过程：

第一步是：先形成软骨雏形，胚胎发生早期，在将要成骨的部位，间充质细胞聚集分化为骨祖细胞，继而分化为成软骨细胞，成软骨细胞进一步转变为软骨细胞，软骨细胞不断增殖，并产生软骨基质将自身包埋其中，形成了一块透明软骨，其外形与将要形成的长骨相似，故称软骨雏形，软骨周围的间充质则分化为软骨膜。

第二步是：形成骨领，在软骨雏形的中段，软骨膜内的骨祖细胞增殖分化为成骨细胞，后者贴附在软骨组织表面形成薄层原始骨组织，这层骨组织呈领圈状包绕软骨当形的中段，故称骨领，在骨领形成以后，其表面的软骨膜即改称骨膜。

第三步是：形成初级骨化中心，在骨领形成的同时，软骨雏形中央的软骨细胞出现凋亡，部分软骨细胞分泌碱性磷酸酶，使其周周的软骨基质钙化，骨膜中的血管连同结缔组织穿越骨领，进入调亡退化的软骨区。成骨细胞，破骨细胞和间充质细胞随血管进入。破骨细胞溶解吸收退化的软骨，形成许多与软骨雏形长轴一致的隧道，成骨细胞贴附于残存的软骨基质表面成骨，形成以钙化的软骨基质为中轴表面附以新生骨组织的条索状结构，叫做过渡型骨小粱。出现过渡型骨小梁的部位即为初级骨化中心。

过渡型骨小梁的腔隙就是初级骨髓腔。间质细胞在此分化为网状细胞，形成网状组织，造血干细胞进入并增殖分化形成骨髓腔。初级骨化中心形成后，骨化过程继续进行，向软骨雏形两端扩展，过渡形骨小梁也陆续被破骨细胞吸收，使许多初级骨髓腔融合成一个软较大的腔，即骨髓腔。

膜内化骨形成过程：

二期愈合分为四期：

1.血肿炎症形成：骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折周围形成血肿。骨折处出现缺血、软组织和骨组织坏死，形成无菌性炎症。随后炎性细胞浸润使血肿机化形成肉芽组织。

2.纤维性骨痂形成：骨折端释放的生长因子刺激间充质细胞向骨细胞转化。肉芽组织内的成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，形成纤维结缔组织，称为纤维连接（纤维性骨痂）。同时，骨外膜的成骨细胞活跃增生，形成骨样组织。

3.骨性骨痂形成：骨内、外膜增生，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。在膜内、外形成的新骨即分别称为内骨痂、外骨痂。同时，骨折端的纤维组织逐渐转化为软骨组织，后钙化形成骨，即软骨内成骨。软骨内成骨即连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志这原始骨痂形成。这些骨痂不断钙化增强，当其足以抵抗肌肉收缩及剪切力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，成人一般需3-6月。

4.骨痂改造塑型：骨性骨痂中的骨小梁不断增粗、致密和规则，完成死骨清除与新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨替代，这一过程约1~2年。