医疗保险报销上限及个人账户使用规则详解

医疗保险报销上限及个人账户使用规则详解

医疗保险的报销上限是多少？个人账户年底是否会清零？这些问题一直是大家关注的焦点。本文将为您详细解读医疗保险的相关规定，包括报销上限、个人账户使用规则等关键信息。

医疗保险的报销上限及法律规定

城镇职工医疗保险年度门诊报销最高限额为人民币20000元整。在定额负担方面，在职员工需扣除1800元后始得进行报销；退休人员则以扣除1300元为起点，且报销比率将达到不低于70%。

与此同时，住院年度报销最大限额设置为人民币300,000元整。在此项费用控制中，不论是在职人士或是退休之人，首次入院均须扣除1300元方可进入报销流程；而报销比例则自85%起步。

对于二度或多次入院的情况，需自650元开始进行减免报销，相较之前，报销比例同样维持在85%的水平。

对于重大疾病，需自行负担的医疗费用超过本年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，将根据不同区间进行分段计算并累积支付。其中，在5万元以下的部分，报销比例将自50%起步；若超出此金额，报销比例将逐步提高至60%乃至无限。

另外，城乡居民医疗保险年度门诊报销最高限额设定为人民币3000元整。定额负担方面，自一级医院起，每次就诊报销比例将达到不低于55%；在二级及以上医院就诊时，需自550元开始进行减免，相应地，报销比例也会保持在至少50%的水平。

至于住院开支，年度最高资助额度则规定为人民币200,000元整。在定额负担方面，儿童就诊从150元起步，成人则以300元为起点，且报销比例都将达到不低于75%。

需要特别注明的是，无论是城镇职工医疗保险还是城乡居民医疗保险，相关费用中并不包括那些医保不予报销的费用，例如自费、自负等项目，以及不计入起付线和封顶线的挂号费（医事服务费）。

《社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

医疗保险个人账户年底是否清零

敬请关注，医疗保险个人账户在年末不会进行任何形式的结算清零操作。依据现行相关法规规定，参保者所持有的医疗保险个人账户余额属于其个人私有财产，可永久性保留且能够自由地进行转账或继承等交易行为。

在大部分行政区域内，若医疗保险卡片中的资金在一年内未能全部消费完毕，则该部分资金将自动转入往年结余账户中，并按照银行活期存款利率计算利息收益。

针对城乡居民医保的个人（家庭）账户而言，尽管2020年前的资金仍将继续保留，但是自2020年1月1日起，医保管理机构将停止向个人（家庭）账户分配资金，取而代之的是全面推行门诊统筹制度。

值得特别强调的是，医疗保险卡片中的资金只能在参保者实际就医过程中使用，不得挪作他用。