乌云在大脑漫步：偏头痛视觉先兆的深度解读
乌云在大脑漫步：偏头痛视觉先兆的深度解读
想象一下，你下班开车回家，一天疲惫的工作后，只想赶紧回家休息。突然视野中出现了诡异的闪光，你揉了揉眼睛，发现它还在那里，而且逐渐变大并向一边移动，很快你的视线被遮挡了，开车已经有些勉强，恶心感也随之汹涌而来。
你很恐惧，这是什么呢？
我的眼睛出问题了吗？
难道是三体人的智子在作怪？
其实这是典型视觉先兆发作时的情形。
临床上诊断偏头痛时，最需要明确的分类就是有没有先兆，据此将偏头痛分成2大类，有先兆偏头痛和无先兆偏头痛。
有先兆偏头痛是一种很特殊的体验，头痛、恶心、呕吐、怕光、怕吵这些，和无先兆偏头痛一样，哪种都不会少。先兆的存在，更是增加了额外的痛苦，很多病友表示先兆比头痛更让他难以接受。曾经遇到过一个孩子，在高考的英语考场上出现了视觉先兆，试卷都看不清，他就算想扛着头痛来答题都做不到，成绩可想而知。
除了发作当时的直接影响，先兆型偏头痛还和很多疾病有关，经常有病友担心，总偏头痛会不会有一天脑梗了呢？
如果你是无先兆偏头痛，可以不用担心，你得脑梗死的风险和正常人群没有多少差别；
但如果你是有先兆偏头痛呢？
医学大数据发现，有先兆偏头痛人群相对正常人更容易得脑梗死，风险大约是2倍。除此之外，罹患心肌梗死、房颤、卵圆孔未闭的风险也更高。所以如果你是有先兆偏头痛，你要更注意心脑血管危险因素的筛查。
说这么多，都是为了突出，区分有无先兆的重要性，国外报道大约1/3的偏头痛伴有先兆，国内可能没有这么高，百分之十几的样子。在所有先兆症状中，95%以上表现为视觉异常，其它少见的还有偏身的肢体麻木、无力，语言障碍、共济失调、耳鸣、眩晕等。
视觉先兆占如此高的比例并不令人惊讶，因为大脑中有超过三分之一的区域专门用于视觉处理。此外，枕叶（大脑的视觉处理区域）中较高的神经元与星形胶质细胞的比例以及其独特的柱状组织结构，也可能解释了视觉先兆症状占较大比例的原因。
皮层扩布性抑制
要识别先兆，首先要知道先兆是怎么产生的，目前公认的机制是皮层扩布性抑制，简称CSD。
皮层扩布性抑制示意图
它是一种大脑皮层的异常电活动，形成后会沿着大脑皮层一点点扩布，移动速度很慢，每分钟3-5个mm。CSD像一片乌云，当它扩散到某个脑区时，会刺激相应位置神经细胞出现症状。经过之后，又会使脑细胞的功能短暂受到抑制，脑血流量下降大约20%-30%，1-2小时之后才能完全好转。
CSD的特点决定了先兆的表现。视觉先兆，是枕叶，也就是大脑视觉中枢的CSD现象，典型表现是：起初在视野中央稍偏一些的地方，出现小范围的视物模糊，可能是亮斑、暗点、水波纹、马赛克、C型光斑等，边缘伴有闪光，随着时间的推移慢慢变大，并逐渐向视野的周边移动，持续5分钟到1小时结束，随后出现头痛。
偏头痛先兆模拟视频↑
除了那些典型的视觉异常，其实很多人头痛时有看东西不清楚，但又和视频模拟的那些不一样，比如一直是整个视野的模糊，雾蒙蒙的，或者对焦不准的感觉，这是先兆吗？
确诊视觉先兆7个核心要点：
01
要有逐渐变化或移动的过程
在视野中缓慢移动或者逐渐扩大，这是视觉先兆最具特征性的一点。就像前面说的，因为CSD这个电活动在大脑皮层是缓慢移动的，乌云所到之处，电闪雷鸣，这一点很关键。
很多人偏头痛发作时的那种雾蒙蒙或者对焦不准的感觉，为全视野的均一的模糊感，不存在变化的过程，而且持续时间也比典型先兆要长，可能贯穿整个头痛期。这种视物模糊能不能划在先兆里，目前有一点争议，但基于以上原因，它的表现和CSD机制是不吻合的，所以我个人认为这不是先兆。
你头痛时有没有类似雾蒙蒙或者对焦不准的感觉呢？如果有，是两只眼睛都这样吗？闭上一只眼睛会变清晰一些吗？这是一个很好的科研问题，待我们去回答。
02
多种先兆症状一般依次出现
如果一个人有好几种先兆，比如视觉、偏身麻木无力、失语这些，它们一般不会同时出现，而是以一种接力赛的方式，依次发生。
你想，CSD是沿着大脑皮层慢慢移动的，不会跳跃，一般先在枕叶出现，产生相应视觉症状，枕叶传播结束之后，才有机会跨过枕叶进入另一块大脑皮层。
如果CSD继续扩步到感觉中枢，就可能会出现偏身麻木，而且麻木也是逐渐发展的，从一侧的腿一点点上来，再到同侧的肩膀、胳膊、手，最后到舌头，少数人随后还会出现言语的障碍。
03
视觉先兆是发生在视野的一侧
视觉先兆是发生在视野的一侧，而不是一侧的眼睛，这是很多人常常分不清的。实际上，区分这两者很简单。当先兆出现的时候，你可以试着先后睁闭两只眼睛，如果两只眼睛看到的图像差不多，那就是视觉先兆。
有一点需注意，哪怕在没有一丝光线的地方，闭上双眼，视觉先兆也是可以被看到的。
如果只有一只眼睛能看到，另一只眼睛正常，那就是单眼先兆，专业术语叫做视网膜先兆(Ocular migraine)，这是一种更罕见的状况。它的机制也和CSD相关，只不过发生的位置是在视网膜。
04
视觉症状持续时间太短需要排除癫痫
如果视觉症状持续时间太短，我们需要注意排除癫痫。癫痫也是一种大脑的异常放电，这些电火花如果发生在视觉中枢，视野中也有可能出现典型的先兆图案，但时间会很短，几秒钟，来得快，消退得也快，不会超过5分钟。而且癫痫的视觉异常，色彩会更丰富。
枕叶癫痫示意图
我们看这张图，这是四位确诊为枕叶癫痫的患者，绘画出来的他们的世界，图形的特点和视觉先兆还是有所不同的，作为对比大家可以看一下。所以如果先兆持续时间很短，建议要做脑电图除外枕叶癫痫。
05
先兆是一种可逆性症状
先兆不会持续存在，大多数不超过1小时。前几天一位病友微信我，他在一次外伤后开始出现持续的视物模糊，视野中布满小雪花，已经有3-4年了。他想问我，这是不是偏头痛先兆。
左图正常，右图视雪综合征示意
其实，单从持续时间上看，这肯定就不是先兆，再说它也没有缓慢扩布的特点，是全视野的小雪花，他这种现象很有可能是视雪综合征。如果你的某次先兆发作时间变长了，和以前不一样，那么建议尽快就医，要排除一些器质性病变。
06
单纯的视力下降或视野缺损很可能不是先兆
在神经内科急诊，经常遇到这样的病人：突然一侧视野看不到了，出现了偏盲。询问病史时，我们会问，走路会不会撞门框啊？家属通常会说，对，他看不到这一边，这一边的身体总是撞到东西，你看他的额头都撞青了。这种情况在中老年人比较常见，多见于枕叶的脑梗死、脑出血。
如果是单眼的视力丧失，需要排除视网膜的问题，比如视网膜出血、缺血以及剥脱，以及青光眼等。
正常视野
右眼盲
左侧视野偏盲
因为先兆是皮层的电活动，既然是电，就是对神经细胞的一种刺激，一定会有额外的信息输入，产生的症状被称为阳性症状，如闪光、亮点、马赛克以及各种几何图案。而视野中的盲点、缺损，属于阴性症状。先兆一般同时有阴性和阳性症状，而阳性症状是诊断先兆必不可少的。
07
有无头痛不是诊断先兆的标准
虽然多数先兆之后会伴随头痛，但少数情况，头痛可以随先兆一起出现，也可以在头痛之后才出现，或者只有先兆，没有头痛。
所以近些年，学术界慢慢地意识到先兆可能不是偏头痛启动的关键环节，而只是偏头痛发生过程中的一种附带现象。
今天的内容其实比给医学生授课还要多，神经病学教科书上关于视觉先兆的描述不过百字而已。我相信大家在了解以上关键信息之后，一定可以区分什么是视觉先兆。这样95%以上的有先兆偏头痛病友，将会被正确识别。
对于所有新出现的视觉异常，我都建议尽快就医，排除器质性疾病。
最后，除了典型的视觉先兆，还有2种比较特殊的视觉障碍，分别叫视雪综合征和爱丽丝梦游仙境综合征，它们和偏头痛关系密切，但目前被认为是单独的疾病，不属于偏头痛先兆。以后有机会将为大家继续介绍。
部分参考文献：
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