重复经颅磁刺激（rTMS）在抑郁症中的应用
重复经颅磁刺激（rTMS）在抑郁症中的应用
重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创的神经调控方式，具有较高的耐受性和安全性。本文将介绍rTMS的作用机制和在抑郁症中的临床应用。
分子生物学水平的影响
rTMS能够诱导大脑纹状体和中脑边缘区域的多巴胺释放。与情绪相关的另一种神经递质谷氨酸而言，一项研究在使用rTMS治疗17名重度抑郁发作患者后发现，治疗有反应的患者基线谷氨酸浓度较低，并在治疗后显著增加，且增加水平与rTMS的治疗剂量相关。也有研究证明了rTMS能够促进去甲肾上腺素、胆碱等的释放。
rTMS对脑的不同区域产生影响
rTMS可以对脑的不同区域产生影响。包括大脑皮层、边缘系统、小脑和中脑等脑区。常用于抑郁症的rTMS治疗模式主要包括，能够兴奋靶区域的高频rTMS(HFL-rTMS)和能够抑制靶区域的低频rTMS（LFR-rTMS）。在一些脑区中，HFL-rTMS能够显著增加局部脑血流量，如前额叶、顶叶、初级运动和躯体感觉皮层、海马等；但在一些脑区，却有相反的效果，如颞叶、苍白球、豆状核、小脑等；不仅如此，rTMS也能够通过长时程增强效应或长时程抑制效应影响突触可塑性，对脑的功能网络产生影响。包括默认模式网络、中央执行网络和显著网络等脑中具有重要意义的连接网络，涉及前额叶、扣带回、顶叶、扣带回、角回、海马、纹状体、丘脑等广泛脑区。
rTMS治疗有效性
到目前为止, 已有大量的临床研究验证了rTMS在抑郁发作中的疗效。目前最为常用的治疗模式是由CANMAT指南和美国精神医学学会共识建议的治疗参数：靶向刺激左侧背外侧前额叶皮质， 110-120%运动阈值的刺激强度，采用10Hz刺激频率，单次刺激4s，刺激间隔26s，单日共3000个脉冲刺激，每周共治疗5天，持续治疗4-6周。其它治疗参数也显示出一定疗效，如应用于右侧背外侧前额叶皮质的低频（1-5Hz）rTMS，低频rTMS能够提供不亚于高频rTMS的临床疗效，同时患者的接受度和耐受性也比较良好。深部经颅磁刺激治疗（deep transcranial magnetic stimulation，dTMS）与普通的rTMS相比，通过使用特殊的H型线圈，在不明显增加浅层皮层诱导电场的条件下，实现对大脑深层皮质和皮质下纤维的刺激。此外还有θ波短阵快速脉冲模式能够在不增加副反应的情况下，极大的缩短单次治疗时间。来自斯坦福大学的团队开发了斯坦福神将调控治疗（Stanford Neuromodulation Therapy，SNT）的加速治疗方案，该方案使用磁共振神经导航进行靶点定位，采用iTBS治疗模式，并采取每日10次、为期5天的时间安排，在开放性试验中获得了90%以上的有效率，之后该团队在随机对照研究中实现了平均52.5%的减分率，显著高于伪刺激治疗组，遗憾是暂无与传统模式的对照研究。
从上世界90年代至今，rTMS在抑郁症的治疗中应用的越来越广泛，多项研究证明了它对不同年龄分层患者的治疗有效性。在重度抑郁发作的成人患者中，《英国医学杂志》在2019年发表的一项meta分析调查评估了各种脑刺激治疗技术在急性期治疗中的临床疗效和耐受性，该研究纳入了包括改良电抽搐（ECT）、磁抽搐（MST）、跨颅直流电刺激（tDCS）以及各类不同模式的rTMS，共计113项随机对照研究。研究指出，包括rTMS在内的多类脑刺激技术均能够使患者获得较好的疗效，且与伪刺激相比不增加不良反应。在儿童及青少年患者中，rTMS仍有疗效和较好的耐受性。在老年患者中， rTMS疗效和耐受也得到证明。除了不同年龄段的患者外，也有研究证明了rTMS在包括围产期患者、产后抑郁患者等特殊人群中的疗效。除了抑郁急性期疗效外，研究人员也探讨了rTMS进行维持治疗抑郁症的潜力。
总而言之，目前rTMS的不同治疗模式在不同人群中的应用均得到了普遍的验证，是一种面向抑郁症患者行之有效的无创物理治疗措施。
本文原文来自澎湃新闻