这些临床常见的心电图危急值识别，你掌握了吗？

这些临床常见的心电图危急值识别，你掌握了吗？

心电图危急值是指出现这种心电图表现时，患者正处在或可能处在生命危险的边缘状态，需要立刻报告临床医师，以便其能给予患者及时、有效的处理或治疗，否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。本文将梳理临床常见心电图危急值的识别。

疑似急性冠状动脉综合征

急性冠脉综合征

ST段抬高心梗的心电图特征

• 所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV
• 男：V2-V3导联抬高≥0.2mV（小于40岁≥0.25mV）
• 女：V2-V3导联抬高≥0.15mV

图1 ST抬高型心肌梗死

非ST抬高型心肌梗死的心电图特征

• 两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV
• 两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1mV

再梗死的心电图特征
至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。

左主干病变

规律出现“6+2现象”，广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高，容易发生恶性心律失常及猝死。

图3 左主干病变心电图及造影图示

De Winter综合征

V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖，QRS波通常不宽或轻度增宽，部分患者胸前导联R波递增不良，多数患者avR导联ST段轻度上抬。此类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。

图4 De Winter综合征心电图

Wellens综合征

V2、3导联出现T波对称性深倒置或双向，有时也涉及V1、V4-V6；分两型，T波双肢深倒为I型，正负双向为II型；存在动态演变，持续时间数小时至数周等，可以重复出现；提示前降支近端血管严重狭窄甚至闭塞，病情危重，不亚于STEMI。

严重快速性心律失常

阵发性室上心动过速

• 突发突止，QRS波通常无增宽变形。
• 心室率为150～240次/min，绝对匀齐，室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。
• 刺激迷走神经、腺苷、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可终止其发作。

快速房扑、房颤、房颤伴预激

• 快速房扑：窄QRS心动过速，规律的心房率在300次/分左右，肢体导联无等电位线， II、III、aVF导联的扑动波呈倒置的“锯齿形”。V1导联的扑动波正向，心室率取决于房室传导比率。
• 快速房颤：P波消失，取而代之以大小不等，频率不一的f波，R-R间期绝对不齐，由此可知其为心房颤动。
• 房颤伴预激：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一。房颤波经旁道下传，快而不规则，易发生血流动力学紊乱；RR间期小于250ms，易引发室颤危及生命。首选同步直流电复律，可终止房颤发作。药物：胺碘酮慎用；如无效，应立即选用同步直流电复律。禁用：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂。复律后建议射频消融。

图9 房颤伴预激心电图

室性心动过速

持续性单形性室速：临床症状取决于发作时心室率及持续时间，大于30s，血流动力学紊乱；心室率为100-250次/min，QRS时限＞0.12ms，宽大畸形，有继发性ST段压低，T波倒置，房室分离，室性融合波与心室夺获。

多形性室速：是一种致死率较高的心律失常，不同类型的多形性室速心电图特征相似，治疗方法不同，诊断和治疗存在争议。

尖端扭转形室速（TdP）：心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧；室速常由R-on-T现象诱发；TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合；易发生晕厥、猝死。

心室扑动、心室颤动

• 室扑：无正常QRS-T波群、频率多在200-250次/分大振幅波动；
• 室颤：QRS-T波群完全消失，大小不等，极不匀齐的快频率波，200-500次/分；临床上最危重的心律失常，发生时心脏失去泵血功能，出现阿斯、晕厥，不及时处理，可使患者短时间内死亡。立即电复律/除颤，给予生命支持治疗，同时进行病因与诱因的治疗。

严重缓慢性心律失常

严重窦性心动过缓

严重的心动过缓一般是指心室率低于45次/分，需要危急报警的界值是心室率低至35次/分及以下。

窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律。在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。

II度或III度房室传导阻滞

• II度II型房室传导阻滞：P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1，P-R间期固定，长R-R间期是短R-R间期的整倍数。
• 高度房室传导阻滞：房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等；P波频率大于QRS波群频率；绝大多数P波受阻未下传；常有心室夺获，P-R间期延长；高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。
• 三度房室传导阻滞：P波与QRS波无固定关系；P-P间期相等；心房率高于心室率，QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）。

电解质紊乱及其它

高钾血症

血钾>5.5mmol/L，T波高尖呈“帐篷状”；钾离子>6.5mmol/L，T波继续增高，QRS波增宽；钾离子>7.0mmol/L,，P波增宽，PR间期延长，QRS波继续增宽；钾离子>8.5mmol/L, P波可消失，QRS明显增宽，ST段压低，可出现窦室传导；钾离子>12mmol/L，室速，室颤，心室停搏。

低钾血症

u波振幅增大，可超过T波振幅，以V2-V4导联最明显；T波低平，平坦或倒置；ST段下降大于0.05mv；Q-TU间期延长；P波增高；出现窦缓、窦速、房室传导阻滞、房扑、房颤、室速、室颤等。

R on T现象

室早落在T波的易颤期（T波顶峰前30ms,后40ms之间区域）而诱发室颤。在不应期恢复之初，不同部位的心肌组织或细胞群之间兴奋性恢复的快慢及先后差别很大。此时如果给予一个额外电刺激，兴奋在某些部位易于通过，在另一些部位难以通过，发生传导延缓和单向阻滞，导致折返激动形成。如果许多折返同时出现，则心房或心室的兴奋和收缩失去协调一致而形成纤维性颤动

急性肺栓塞

胸前导联T波倒置，SIQIIITIII图形（I导联s波加深，III导联出现Q波，T波倒置），aVR导联R波增高，上述心电图表现与急性右室扩张，右心室负荷增大相关。常出现完全性或不完全性右束支传导阻滞，ST段改变，肺性P波，以及窦速，房颤，房扑等心律失常。

图23 急性肺栓塞