生命本就脆弱，还经这般磨难之一例新生儿脓毒症案例分享
生命本就脆弱，还经这般磨难之一例新生儿脓毒症案例分享
新生儿败血症是一种严重的感染性疾病，其诊断和治疗需要高度的专业知识和临床经验。本文通过一个真实的临床案例，详细展示了从血常规检查异常到最终确诊的过程，为医疗专业人士提供了宝贵的参考。
陈志鹏 | 深圳市南方科技大学医院医学检验科
兰礼杰 | 凌云县人民医院医学检验科
前言
脓毒症（sepsis）是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合征，其中血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症。细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体，临床表现为发热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿，Apgar评分低，黄疸，腹胀，呕吐或胃潴留，腹泻及肝脾肿大呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等 。同时新生儿败血症仍是引起儿童及新生儿死亡的重要病因之一。因此，在临床工作中需及时干预诊治。下面就分享一例工作遇到的新生儿败血症案例。
案例经过
一份血小板减低血常规检查结果（图1）引起了我注意，马上查阅仪器相关报警信息，提示血小板减少同时伴核左移，对于白细胞结果，在新生儿科的标本中还是比较常见，因此，重点方向是考虑血小板异常原因。
图1 血常规检查结果
首先检查标本状态，用竹签调，标本没有明显凝集状态，但考虑新生儿采集标本比较困难，马上电话和临床沟通，并重新采集一管复查，不久新的标本送到实验室，马上混匀上机检测，结果依然是偏低的，排除了标本原因，需要考虑病情原因并对标本进行镜检复片确认，结果见图2。
图2 外周血涂片中性粒细胞中找见细菌（瑞吉染色油镜下手机放大3.0倍拍摄）
日常工作中在外周血片中找见细菌，常需要排除污染等原因。案例中，制作了三张外周血片，均找见了中性粒细胞吞噬杆菌样物质，因此需考虑败血症可能。
查阅病史资料，患者为新生儿，出院9天后以皮肤粘膜黄染为主要临床表现就诊入院诊疗，入院经皮测胆红素值：额-面-胸：23-22.3-22.7mg/dL。初步诊断为：新生儿高胆红素血症。于是电话和临床医生沟通了解患儿病情，医生说新生儿不会无缘无故出现黄疸，综合患儿病情也考虑败血症可能。建议完善肝肾功能、血液微生物培养、PCT等检查。
- 生化相关检查表现为：高胆红素血症，.电解质紊乱，肾功能不全等。
图3 生化检查结果
2.血液微生物培养，脑脊液常规及脑脊液微生物培养。
图4 血培养结果
图5 血液培养并做革兰染色结果如图（革兰染色油镜下手机放大3.0倍拍摄革兰阴性杆菌）
图6 脑脊液细菌培养结果（形态与血培养一致）
图7 脑脊液培养结果（左边为血平板培养，右上为麦康凯平板，右下为巧克力平板）
图8 药敏鉴定结果
降钙素原检测结果：>100.0 ng/mL。
图9（降钙素原结果＞100ng/mL，提示重症脓毒血症）
综合病史及相关检查，诊断为：1.新生儿脑炎；2.新生儿败血症；3.新生儿高胆红素血症。
案例分析
一、本案例患儿由于黄疸表现入院，完善相关检查中，血常规提示血小板极重度减少，并触发本实验室外周血显微镜复检规则。在进行显微镜复检时，未见血小板聚集等排除假性血小板减少原因，符合血小板极重度减少。
同时在阅片过程中，在白细胞中找见典型杆状细菌样物质，经多张血片确认后，排除污染菌，于是和医生沟通，考虑败血症可能，并建议完善血液培养，医生结合患儿临床表现同时完善脑脊液微生物相关检查，并最终明确诊断：新生儿脑炎；新生儿败血症。
二、新生儿败血症根据发病时间，又分为EOS及晚发败血症（Late⁃onset sepsis，LOS）。EOS一般发病时间≤3日龄，LOS一般>3日龄。综合该病例分析，考虑为晚发败血症（Late⁃onset sepsis，LOS）。
1.新生儿败血症危险因素：早产和（或）低出生体重儿是LOS首要的危险因素。出生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1/3，在超低出生体重儿中LOS发生率为30%~40%，胎龄越小，体重越低，其发病率越高。
出生胎龄越小、体重越轻的新生儿住院时间越长，发生院内感染的风险越大；机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及肠外营养等是LOS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性；
另外不合理应用抗菌药物：延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOS的高危因素；同时，在中国部分欠发达地区，仍有一些新生儿处理不当，如不洁处理脐带、挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等，都是LOS重要的高危因素。
2.病原菌：细菌谱因地区不同而有差异，在西方发达国家或地区，EOS常见的病原为GBS及大肠埃希菌，而在国内则以肠杆菌属为主（如大肠埃希菌），但近年来GBS有逐渐增多的趋势，李斯特菌虽然检出率不高，但其致死率及并发症发生率极高；
对于LOS，国外 以 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌（coaguLase negativeStaphyLococcus，CONS）主要是表皮葡萄球菌为最多，多见于早产儿，尤其长期动脉或静脉置管者。国内的LOS除CONS外，金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；气管插管机械通气患儿以革兰阴性（gram negative，G - ）菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见，本案例经微生物培养后明确为大肠埃希菌感染。
三、新生儿败血症实验室检查
（一）病原学检查
1.血培养：是诊断败血症的金标准，然而出结果时间慢，一般至少需要2 d；敏感度低，EOS患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低。根据He等的研究发现，在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差，故要求每次抽血量不少于1 mL 。
2.尿培养：需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断。
3.核酸检测：随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA基因的PCR试剂盒用于临床。
（二）脑脊液检查
有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎，腰椎穿刺检查在诊断中极为重要。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标。
（三）血液非特异性检查：白细胞计数、血小板计数、超敏C反应蛋白、降钙素原等
总结
本案例中，如果不认真执行复检规则，可能会只是单纯的关注血小板数，经过重抽标本复查后数值相符就直接审核报告，那就会错过患者存在的真正病因，从而延误临床诊断疾病。血常规检查，作为临床应用最广泛，也是最基础的检验项目，日常工作中可能会忽略它的价值，但是作为检验人，在日常工作中要重视每一个检查项目，尤其是异常的结果，应该要做到认真分析，查找原因及时和临床沟通。同时检验科要重视并认真执行血常规显微镜复片规则。最后说一句：检验工作虽然简单枯燥，但是检验人不应妄自菲薄，而忽略了检验人的价值，应当坚守：“检以求真，验以为实”的初心。
专家点评
张永顶 深圳市香港大学医院（副主任医师）
此病例以血常规检查报告分析为切入点，强调了血细胞形态学检查对临床诊断的重要性，内容详实，逻辑条理清晰，是一个典型临床检验案例，值得分享交流。
参考文献
[1]崔巍,续薇,王力,等.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(06):619-627.
[2] 新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019年版).
[3].常立文,李文次，宫内感染与早产儿疾病，中华实用儿科临床杂志,2013,28(14):1041-1043.
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本文原文来自南方科技大学医院医学检验科