股骨系列——逆行髓内钉置入技巧
股骨系列——逆行髓内钉置入技巧
股骨骨折是常见的创伤性骨折,其中逆行髓内钉置入术是一种常用的治疗方法。本文详细介绍了该手术的具体操作技巧,包括术中体位、股骨复位、进钉点选择、髓内钉置入、近远端锁定、阻挡钉技术、术中控制旋转以及术后处理等关键步骤,同时讨论了可能的并发症及其处理方法。
术中体位
术中采用仰卧位,膝关节屈曲30-50°,也可以在牵引辅助下固定体位。根据骨折的情况,选择不同的手术切口。
股骨复位技巧:可以使用骨牵引、股骨牵引器来对抗力量;在大腿下方放置成角泡沫垫时可以根据骨折位置方便有效的维持复位;使用专门的股骨复位工具、复位钳、骨钩、斯氏针等,甚至还有临时钢板、阻挡钉。
股骨解剖
股骨干正常的解剖轴相对于关节轴一般成82°左右呈外翻的夹角。在股骨远端的重建和关节功能的维持方面,正确的恢复股骨解剖轴和防止内翻塌陷非常重要。判断髓内钉行进轨迹时要评估股骨前弓程度,当较长的髓内钉在髓腔进入的时候尖端会不会撞击股骨前方髓腔壁。
进钉点选择技巧:股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方。因此于后交叉韧带上止点正前方,对应股骨长轴打入导针。在X线下,侧位像可以用髁间窝皮质线( Blumensaat line)来指示入钉点,入钉点Blumensaat线的末端前方;正位像应该位于髁间窝正中。
进钉点选择技巧
A-C:纵劈髌韧带及关节囊,显露髁间窝和后交叉韧带,在后交叉韧带上止点正前方打入导针;
D:也可以用剪刀锐性分离髌韧带内侧,向外拉开髌韧带
置入髓内钉导针、扩髓等操作时,应屈膝40°左右,屈膝度数过小,容易损伤胫骨结节,屈膝度数过大,容易损伤髌骨下极。
术前X片、CT评估结合解剖,强调术中选择正确的进钉点非常关键。术中可以借鉴髁间切迹和后交叉韧带进行定位,纵行切开髌韧带,切除阻挡的关节滑膜,开口位于后交叉韧带起始点前方 0.6~1.0 cm,定位针略向后偏,术中透视确保定位针经髁间沟略偏内与股骨髓腔成一直线。
髓内钉的置入
导针跨过骨折端,用空心钻沿导针逐步扩髓至小转子水平(具体方法见转子下骨折部分),注意扩髓后应彻底冲洗关节内的骨屑,避免产生游离体。测量所需髓内钉长度,徒手插入髓内钉。如果有困难,可以轻轻敲入髓内钉。髓内钉近端位置:骨折线位于股骨干远端的骨折,髓内钉必须通过股骨干峡部;股骨干粉碎性骨折需将髓内钉插至小转子水平。髓内钉远端埋入关节软骨下,避免突出关节面,否则会损伤髌骨的软骨面。根据髓内钉尾端沉入骨内的深度选择适当长度的尾帽,尾帽不应埋入过深,以免骨折愈合后髓内钉取出困难。
近、远端锁定
应用远端导向器锁定,对于横行骨折,可以采用动力锁定,对于粉碎骨折,应当采用静力锁定。锁钉长度的确定,参见经验与技巧部分。参照健侧肢体,调整患侧肢体的力线和旋转畸形,参见经验与技巧部分。维持复位的情况下,按照满圆技巧锁入1~2枚螺钉。
髓内钉置入步骤
A:沿导针方向逐步扩展;B:徒手或轻轻敲入髓内钉;C:远端锁定;D:利用满圆技巧锁定1~2枚螺钉
阻挡钉技术:
骨干部骨折扩髓至适当直径后,选择较扩髓直径小1 mm的髓内钉,股骨骨折即可很好地对线并与髓内钉良好匹配接触。老年患者最容易出现股骨干部成角畸形,主要原因是老年患者骨皮质薄、髓腔宽大,髓内钉与骨皮质接触少、匹配差,可用阻挡钉技术调整骨折对线,阻挡钉置入后,插入髓内钉操作要轻柔,防止髓内钉与阻挡钉相互挤压导致医源性骨折。
阻挡钉的目的在于对抗斜行骨折所造成的移位,因此在斜行骨折中,应置于远端骨折块较短的一侧,而在髓腔宽大的部位应当使用2枚阻挡钉。阻挡钉应该在扩髓之前置入,否则在扩髓时已经形成主钉的路径,容易使阻挡钉失效。阻挡钉可选用普通螺钉或锁定螺钉,在置入阻挡钉后扩髓应当避免损伤扩髓钻头。
可以选择使用4.5mm皮质骨螺钉或临时的骨圆针可紧靠带锁髓内钉置入 1~2 枚阻挡螺钉,并确保其垂直于髓内钉冠状面或矢状面, 通过缩小骨干髓腔空间,减小髓内钉在髓腔内的摆动, 达到稳定骨折断端、纠正骨折断端成角畸形目的。若骨折断端在冠状面及矢状面均存成角畸形,可在两个平面同时置入阻挡螺钉,限制髓内钉在髓腔内的摆动,纠正断端成角畸形,以获得良好的断端复位及股骨力线。远端锁钉的长度及透视技术(以横行锁定为例):由于股骨远端的形态,在横断面上呈梯形,因此在透视时,长度合适的锁钉会呈现在股骨远端骨内的现象。如果不加以注意,将锁钉拧入皮质下方容易造成锁钉过长,突破内侧皮质,造成远期疼痛。因此透视时应当将患肢远端内旋30°,投射内侧髁皮质的切线位。
透视技术
A:正面像观察;B:将患肢远端内旋30°投照;C-D:股骨髁内侧面投照
术中控制旋转技巧:
股骨干骨折髓内钉内固定,术中控制旋转是临床另一难点。闭合复位过程中躯干和肢体的移动均可导致旋转畸形,而术中专注骨折对位对线,常会忽略旋转畸形。评判和测量下肢旋转畸形最简单和常用的方法:髂前上棘、髌骨中点和第二趾的连线,测量时骨盆不要倾斜。其他评估方法有远近骨折端骨皮质宽度透视对比、关键骨片透视及股骨前倾角测量等。任何方法均可能出现偏差,因此术后患者应立即在手术台上对比双下肢是否对称,明显的旋转畸形应及时纠正,去掉锁钉后旋转肢体调整畸形,满意后重新置入锁钉。尽量不要遗留股骨术后旋转畸形,有症状的股骨旋转畸形愈合常需要截骨矫正,术后评价下肢旋转畸形比较准确的测量方法是CT扫描。
闭合伤口
在完成内固定置入及锁定后,缝合关节囊,髌韧带。常规闭合切口。
术后处理
术后第1天,患肢行等长收缩锻炼,膝关节被动功能锻炼。
第1-2周,床边非负重下行膝关节功能锻炼。
第3-4周,拄拐下地,患肢部分负重,继续行膝关节功能锻炼。
骨折固定稳定,术后根据耐受情况逐渐增加负重。
静态锁定时,患肢负重不应超过自身体重的50%。
影像检查提示愈合后,逐步增加负重。X线显示骨折愈合延迟时,应延期完全负重。
股骨髓内钉并发症
畸形愈合:
股骨骨折髓内钉固定近端成角畸形发生率约30%、远端成角畸形发生率约10%,由于髓腔较宽与髓钉直径不匹配术中有时很难控制对线。股骨近远端骨折髓钉固定对线不良可用阻挡钉技术协助调整,股骨干部骨折一般不需要阻挡钉。
骨不愈合
股骨干骨折髓内钉固定后不愈合发生率较低(< 10%),任何骨不愈合应首先确定是否是感染性骨不愈合。股骨髓内钉固定后非感染性骨不愈合常用处理方法有:动力化、更换髓内钉、钢板固定及植骨等。
肢体不等长:
股骨粉碎骨折髓内钉固定术后肢体不等长发生率约43%。髓钉固定后术中应立即对比检查肢体长度,双侧不一致应立即纠正。检查方法可参照健侧肢体长度,术中用电刀线或测量尺对比测量患侧与健侧肢体长度。术后早期发现肢体不等长,应CT检查确定差异数值后,手术去掉一侧锁钉,纠正不等长差异后重新锁定。
感染:
股骨干骨折髓内钉固定大宗病例分析报告,感染发生率为1.0%~3.8%,感染发生在3个月之内称为早期感染,超过此期限称为慢性感染,多伴有骨不愈合。与开放骨折相关的早期感染,可以保留髓内钉、多次病灶清除、使用敏感抗菌素处理。髓内钉固定早期感染难以控制,应考虑去除髓内钉。慢性感染和感染性骨不连应按骨髓炎治疗原则处理。