南京居民/职工医保看病能报销多少?
南京居民/职工医保看病能报销多少?
南京医保政策关乎每位市民的切身利益。本文详细解读了南京职工医保和居民医保的各项待遇标准，包括门诊统筹、门诊特殊病、住院医疗费用结算、大病医疗救助及大病保险等，通过具体案例和表格，帮助市民全面了解医保报销政策。
南京职工医保待遇标准
目前，南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。
1. 门诊统筹
在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。
门诊统筹待遇表：
例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。
按待遇政策执行的医保范围内费用：
12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。
医保基金支付：
0-1000(含）元：10000.4=400元
1000(不含）-5000(含）:40000.6=2400元
5000(不含）-1.5万(含）：（8655.11-5000）*0.65=2375.82元
医保基金累计支付400+2400+2375.82=5175.82元
个人需支付13015.2-5175.82=7839.38元
2. 门诊特殊病待遇标准
门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。
3. 家庭病床待遇标准及费用结算
（1）设床条件
参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。
（2）待遇标准
家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门特待遇（精神病、艾滋病除外）暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。
4. 住院医疗费用结算
参保人员发生的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人负担，其余费用由统筹基金和个人共同分担。
例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。
①住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元需个人全部负担；
②首次住院，三级医院的起付标准：1000元；
③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（16000-950-1000）×7%=983.50元；
综上，该参保人员此次住院个人负担950+1000+983.50=2933.50元。
5. 大病医疗救助待遇标准
目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元。其中，住院发生的医保支付范围内医疗费用，统筹基金支付超过60万元（含）以上的部分，由大病医疗救助基金支付，支付比例为95%。
6. 大病保险待遇
参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。
2024年1月1日起，大病保险起付标准暂定为1.5万元，对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：
1.5万元以上（不含1.5万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。
符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受医疗救助待遇。
对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%（现为7500元），各费用段报销比例提高5%。
南京居民医保待遇标准
南京市城乡居民医保参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为36万元。
1. 门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇
（一）门诊统筹待遇
（二）门诊高费用补偿待遇
一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。
2. 门诊“两病”待遇
（一）身份认定
“两病”人员可在二级医院或社区卫生服务中心（卫生院）办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。
（二）医疗待遇
将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入“居民两病”支付范围。“居民两病”门诊基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。
3. 门诊特殊病待遇
在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。
（一）门诊特殊病病种
门诊特殊病病种包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。
1.认定登记
患有以上门诊特殊病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。
其中，患有儿童苯丙酮尿症的参保居民，可在南京市妇幼保健院（南京市妇产医院）提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
患有儿童Ⅰ型糖尿病的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
患有儿童孤独症的参保居民，可在南京市儿童医院、南京市脑科医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
患有儿童生长激素缺乏症的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省中医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
门特1-恶性肿瘤门诊治疗待遇表
门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表
门特3-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表
门特4-造血干细胞移植术后抗排异治疗待遇表
门特5-血友病待遇表
门特-6再生障碍性贫血、7系统性红斑狼疮待遇表
门特-其他门诊特殊病种待遇表
门特15-儿童苯丙酮尿症待遇表
门特-其他儿童门诊特殊病种待遇表
（二）门特13(精神病)认定和待遇
1.身份认定
患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症以及其他严重精神障碍类疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市浦口人民医院（江苏省人民医院浦口分院）、南京市高淳区精神病防治院、南京市雨花医院、南京江北新区精神卫生中心(南京江北新区第二人民医院)、南京市江宁区第二人民医院、南京市六合区精神病医院、南京市溧水区精神病防治院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。
（三）门特14(艾滋病)认定和待遇
1.身份认定
患有相关艾滋病病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。
4. 住院待遇
住院待遇表
5. 生育医疗待遇
（一）办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。
（二）医疗待遇
包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付限额800元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。
（三）生育补助
我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。
6. 大病保险待遇
自2024年1月1日起，凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，发生符合城乡居民基本医疗保险规定范围内的住院和门诊特殊病医疗费用，在一个待遇年度内，个人自付金额1.5万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：
对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人自付金额7500元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：
注：本文信息截至2025年3月