纵隔感染：病因、症状、诊断与治疗全解析

纵隔感染：病因、症状、诊断与治疗全解析

纵隔感染是一种常见的炎症性疾病，主要累及胸腔内的结缔组织，可影响邻近器官，或由邻近部位的病变所引起。这种疾病可表现为急性或慢性过程，主要致病原因为病原体感染。本文将详细介绍纵隔感染的各个方面，包括其分类、病因、症状、诊断、治疗及预防措施。

基本信息

• 就诊科室：胸外科、感染科
• 是否医保：是
• 英文名称：mediastinal infection
• 疾病别称：无
• 是否常见：是
• 是否遗传：否
• 并发疾病：上腔静脉梗阻、脓毒血症
• 治疗周期：急性期患者短期治疗即可以治愈、迁延不愈的患者需长期间歇治疗
• 临床症状：发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽
• 好发人群：免疫功能低下的患者
• 常用药物：阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑
• 常用检查：病原学检查、胸部CT

疾病分类

按照起病方式分类

• 急性纵隔感染：多形成脓肿，病情严重。常见症状为寒战、高热、气短及颈部疼痛，重者可伴有纵隔内积脓、积气、纵隔气肿及皮下气肿。
• 慢性纵隔感染：表现为纤维化过程中，纵隔结构受侵或受压，以及钙化的包块腐蚀周围组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经。半数患者无症状，有症状者表现为咳嗽、咯血、反复发热，有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。

按照发病原因分类

• 原发性纵隔感染：典型症状表现为寒战、高热、烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽时加重，麻醉性镇痛药也不能缓解。疼痛可放射至颈部和耳后。整个胸部和两侧肩胛之间，有时出现神经根疼痛。
• 继发性纵隔感染：常见发热、寒战、大汗、呼吸急促、心率增快等。患者外伤后、各种原因导致气管或食管损伤或手术后发热不退，反而上升至39℃以上或消退后又上升。

病因

急性纵隔感染和慢性纵隔感染主要由病原体感染引起。原发性纵隔感染与免疫缺陷有关，而继发性纵隔感染常继发于某些疾病合并感染。

原发性纵隔感染

因真菌、组织浆细胞病、放线菌病、结核等病因所造成，可分为以下三型：

• 肉芽肿型(慢性淋巴肉芽肿)：主要由组织浆细胞病和结核分枝杆菌引起，形成淋巴结空洞性坏死和脓肿后，播散至纵隔内。偶尔可由真菌如放线菌病、土壤丝病菌、芽生病菌、白霉病菌等引起，也可由肺直接侵蚀至纵隔内。
• 局限性纤维性变型(慢性纤维性纵隔炎)：多数由组织浆细胞病和结核分枝杆菌引起，部分病例原因不明。
• 慢性纵隔脓肿：多由于慢性纵隔淋巴结感染、急性纵隔脓肿引流不畅、支气管瘘、食管瘘等引起。来源于淋巴结或脊柱的慢性脓肿常为结核。支气管瘘、食管瘘常常为手术并发症，属继发性纵隔感染。

继发性纵隔感染

可因颈部感染向下蔓延，不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染、邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等原因引起。目前，纵隔感染最常见于心脏直视手术的胸骨正中切开术后。常见的致病菌为葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌表皮葡萄球菌等)和革兰阴性细菌(肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等)。急性上纵隔感染主要由颈部或胸部食管损伤所致，较常见的原因有食管镜检查、食管异物、自发性食管破裂、食管手术后胸内食管胃吻合口瘘等。

流行病学

纵隔感染在临床上是一种比较常见的炎症性疾病，发病率较高，暂无权威发病率统计，各季节均可发生。

好发人群

• 免疫功能低下的人群：如老年人、有糖尿病病史的人群更易高发。

症状

纵隔感染因累及的部位和细菌毒性的不同而表现不同，常表现为发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽。部分患者可出现皮下气肿、气管食管瘘等表现。

原发性纵隔感染

• 常见症状有胸痛、发热(常为低热)、乏力、体重下降、咳嗽等慢性消耗性症状，重者可发展成恶病质。如有上腔静脉、气管支气管或食管外压性或纤维包裹性狭窄，则可出现相应的症状和体征。
• 慢性纤维性纵隔炎有自限性特点，但一些严重而持续的并发症可使患者致残，甚至导致死亡。大约40%的患者可不出现症状，另外60%的患者除有咳嗽、咯血、胸痛、发热、喘鸣等症状外，主要表现血管、气管支气管、食管、心脏或神经受压的症状和体征，以上腔静脉综合征最为多见。
• 出现气管、支气管狭窄可造成呼吸困难及阻塞性肺炎；肺动脉受累可产生肺动脉高压；心包受侵可引起缩窄性心包炎的一系列症状和体征；食管狭窄则造成吞咽困难；左喉返神经受累可致声音嘶哑。

继发性纵隔感染

• 继发性纵隔感染常有感染、外伤或手术史，可有寒战、高热、胸部剧痛、呼吸困难、心率加快，甚至休克等表现。继发于气管或食管损伤者，早期可有颈部皮下气肿，并可迅速向周围蔓延，可触及皮下捻发感。
• 当感染播散至双侧肺门区时，可有显著的肩胛区痛。疼痛能反应纵隔感染的部位，前纵隔脓肿疼痛是明显的，常位于胸骨后，呈跳痛；后纵隔脓肿常是肩胛之间疼痛；若气管受累咳嗽吞咽时可引起上胸痛；吞咽困难常有脓肿、脓液压迫；食管穿孔疼痛常位于穿孔部、颈部；呼吸困难常表明有胸腔积液。
• 患者咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，即使接受了足量抗生素的治疗，甚至颈深部的引流术，也仍有脓毒败血症的表现，如高热、胸痛、颈部和前胸部肌肉发紧、肿胀及凹陷性水肿，并有捻发感。若胸膜腔、心包腔受累，或感染经食管裂孔蔓延至上腹部，则有相应部位感染的症状和体征。有时可蚀穿大血管，导致致死性。

并发症

• 上腔静脉梗阻：原发性纵隔感染常可合并上腔静脉梗阻，临床表现为喘鸣、呼吸困难、头痛、颈静脉怒张等。主要危害为严重影响血液循环，重症者可危及生命。
• 脓毒血症：纵隔感染严重时可出现脓毒血症，临床表现为高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等。主要危害为严重时可导致器官功能障碍和(或)循环障碍、危及生命。

就医指南

当患者出现发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽、咯血、气促等症状时要及时到胸外科或感染科就诊，通过病原学检查、胸部CT可对本病进行诊断，纵隔感染注意与纵隔肿瘤(尤其是淋巴瘤)、肺癌、转移性癌、纵隔肉瘤及淋巴结结核相鉴别。

就医指征

• 出现发热、心动过速、咳嗽、咯血、气促等症状，需及时就医。
• 出现呼吸困难、吞咽困难、低血压、少尿等症状，需及时就医。

就诊科室

• 大多患者优先考虑去胸外科或感染科就诊。
• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如呼吸困难、吞咽困难等，立即就诊于急诊科。

诊断流程

1. 医生询问病情

• 有哪些异常表现？持续多长时间了？
• 现在的不适感在什么情况下会加重？怎样能缓解？
• 是否患有其他疾病或者外伤、剧烈呕吐、进食可能刺破食管的食物等？
• 是否去其他医院就诊过，做过哪些检查，做过哪些治疗，效果如何？
• 生病以来精神状态、饮食情况怎么样？

2. 需要做的检查

• 病原学检查：包括血常规、血培养、降钙素原、纵隔引流出脓性液体培养等检查，目的是为了明确病原菌，根据病原菌选择敏感抗生素治疗，效果更好。
• 胸部CT：能分辨不同阶段的组织坏死，有助于判断感染累及的范围，并可用于随访病情变化。

3. 诊断标准

• 主要根据病史、临床表现和辅助检查诊断纵隔感染。急性纵隔感染多有明确起因，需要注意常规X线检查可能无特征性改变，临床表现提示可能存在纵隔感染时应当及时行CT检查，纵隔引流出脓性液体则可确诊，可以通过经颈部纵隔镜或剑突下径路取得标本进行细菌学诊断。

4. 鉴别诊断

• 本病需要和纵隔肿瘤(尤其是淋巴瘤)、肺癌、转移性癌、纵隔肉瘤及淋巴结结核等进行鉴别。根据症状及胸部CT检查是进行鉴别诊断的重要依据，使用纵隔镜、胸腔镜或开胸活检术取得细菌学或病理诊断，可明确诊断。

治疗方案

纵隔感染的治疗主要以抗感染、手术治疗为主。急性期经过正规、及时的处理，短期治疗即可以治愈，对于炎症转为慢性，迁延不愈的患者需长期间歇治疗。

治疗周期

急性期经过正规、及时的处理，短期治疗即可以治愈，对于炎症转为慢性，迁延不愈的患者需长期间歇治疗。

原发病治疗

在明确患者存在纵隔感染时，应积极寻找病因，查找引起纵隔感染的病原菌，再根据不同的病菌给予相应敏感的抗生素。

药物治疗

• 抗感染治疗：首先应选用广谱抗生素，如头孢他啶、阿莫西林克拉维酸钾，并联合抗厌氧菌感染的药物，如甲硝唑、替硝唑，取得细菌学证据及药敏结果后及时调整选用敏感抗生素。

手术治疗

积极的手术治疗包括纵隔清创、切除坏死组织、冲洗、充分引流，必要时可分别在颈部、纵隔和胸膜腔内放置多根引流管和冲洗管。不同部位的脓肿需要不同的切口。如前上纵隔脓肿，采用胸骨切迹上横切口或者胸锁乳突肌前缘切口，一旦发现感染超过第4胸椎或隆脊水平，应当另外经胸切口进行引流。

预后

纵隔感染的患者经过正规、及时的治疗后，无严重并发症的患者，预后良好。未接受及时有效治疗的患者，病情进展可发展为脓毒血症、中毒性休克，可危及生命。病情稳定后，需定期入院复诊，评估疾病恢复情况。

• 能否治愈：积极治疗纵隔感染可以治愈。
• 能活多久：若患者不积极治疗，累及气道、肺动脉、肺静脉，可死于肺心病、严重呼吸衰竭，从发病到死亡一般间隔6年。

复诊

病情稳定后，每隔1~2月复查CT，以评估疾病恢复情况。

生活管理

饮食调理

• 患者应及时补充营养，使机体减少并发症的发生，以利于疾病愈合及全身康复。原则上予以高蛋白、高热量及富含维生素饮食为主。
• 患者饮食宜清淡、易消化，注意营养搭配。
• 忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。

护理

在日常生活中做好日常护理工作既能减少纵隔感染患者并发症的发生几率，同时也可通过适当锻炼，增强患儿免疫力。

• 日常护理
• 保持环境安静、舒适，室内空气清新，注意通风。
• 保证充足的休息和睡眠，适当锻炼，保持良好的免疫防御能力。
• 注意个人卫生，保持皮肤清洁。
• 特殊注意事项
• 手术后护理：密切观察切口情况，注意敷料清洁干燥、定期换药。此时患者免疫功能低下，护理上需注意清洁卫生，避免感染的发生。
• 用药注意事项：需严格遵循药物说明书用药或遵医嘱服用药物，密切观察药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等。

预防措施

预防纵隔感染的最佳方法包括平时做好日常防护，预防感染，还要严密观察病情变化、防止意外发生等。

• 早期筛查：对于免疫功能低下的患者，如老年人、有糖尿病病史的患者，出现发热、咳嗽、咳痰等临床表现时，宜及早开始进行筛查，筛查检查包括病原学检查、胸部X线、CT检查，结果均正常者，1～2月后再重复筛查一次，如仍正常，无需再进行筛查。
• 预防措施
• 预防胸部外伤、食管破裂的发生，一旦出现应及时进行治疗。
• 注意休息，提高机体抗病能力，预防呼吸道感染。
• 免疫力低下者进行拔牙、手术、检查时，可预防性应用抗感染药物。