损伤防治：肩袖损伤
损伤防治：肩袖损伤
肩痛在中老年人群中非常常见，但肩痛背后往往隐藏着复杂的病因，包括冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖钙化、肩袖损伤、肩锁关节炎及肱二头肌长头腱炎等，其中最常见的就是肩袖损伤。
肩痛常见排行榜
排名第一：肩袖损伤，约60％。肩膀疼痛、主动上抬无力。
排名第二：肩峰下撞击综合征，约20％。肩膀疼痛，在上举或外展时疼痛加重。
排名第三：肩关节不稳定，约10％。肩部疼痛，对肩关节某个方向的运动感到恐惧。
并列第四：肩周炎，约10％。肩部疼痛，肩关节活动全面受限。
由此可见，约60%的肩痛是由肩袖损伤引起的，而只有约10%-15%是肩周炎。很多人误认为肩痛就是肩周炎，拖延治疗，导致肩袖撕裂严重甚至需要关节置换。
什么是肩袖损伤？
肩袖（Rotator cuff）：由肩关节上附着的四块肌肉及其肌腱组成（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌），因为肌腱像袖子一样包裹在骨头周围，形似“袖子”而得名。肩袖也是广大朋友常说的“筋”。肩袖主要作用是辅助肩部的活动，维持肩关节的稳定。
肩袖损伤具有以下特点
1.发病率高：约占肩痛患者的40~60%，研究报道60岁以上人群发病率高于20%。
2.症状明显：疼痛明显，严重者影响睡眠；肩关节无力，主动活动受限，日常生活不便。
3.后果严重：不及时就诊，任其发展，最后可能致残，需要关节置换。
肩袖损伤的病因
肩袖损伤与多种因素相关，包括年龄相关的退变、撞击及创伤等，对个体而言，可由一种或多种原因导致。
1.急性外伤：严重外伤（交通事故）、职业相关的劳动损伤（搬运等动作）、运动损伤（羽毛球等）和日常生活的小伤（如老人搭乘公交车，手拉吊环，遇上急刹车）等。
2.慢性劳损：随着年龄的增大，肌腱出现的退变；反复的过顶运动（如网球等运动）等；肩峰下撞击综合症导致肩袖反复被磨损，最后导致撕裂。
值得注意的是，因为老年人的肩袖退变和磨损，很多时候轻微的拉伤只是“压垮骆驼的最后一根稻草”，不需要太大的力量就会导致肩袖撕裂。
肩袖撕裂：像袖子上破了一个口子
肩袖损伤的典型表现
1.疼痛：大部分为肩峰下或前外侧，有时存在颈部和上肢放射痛。夜间明显，不能侧卧，严重时影响睡眠。
2.无力：疼痛及肌腱损伤导致“不敢用力，以至于后期不能用力”。
3.主动活动受限：上举受限最为明显（患肢不能高举超过自己的头顶）；部分撕裂时仍能外展肩关节，但外展60-120°范围内最为疼痛，超过或小于该范围疼痛减轻）。通常初期被动活动度无明显受限，但迁延不愈，后期可能发生关节继发性挛缩和粘连性关节囊炎，最终被动活动度也受限。
4.损伤严重的巨大肩袖撕裂可能出现肩部假性瘫痪（Pseudoparalysis）：肩袖由四块肌腱组成，平衡协调作用于肩关节，起到力偶的功能，维持肱骨头在肩盂内的稳定。
肩袖的力偶示意图：箭头表示每块肌腱的收缩方向
如果出现力偶失衡，肩关节试图外展时，收缩的三角肌会将肱骨头上拉，杠杆止点无法维持稳定，就无法完成导致患者肩部无法主动抬起。临床称为“假性瘫痪”，表现为“落臂征”
“假性瘫痪”的患者手臂无法主动抬起
肩袖撕裂与冻结肩的鉴别
1.肩袖撕裂，肩膀自己不容易抬起来（主动活动受限），但是通常别人可以帮忙抬起你的肩膀（被动活动受影响较小）。
2.冻结肩，肩膀不管是自己还是别人帮忙抬也抬不起来的（主动，被动活动都受限）。其中，外旋活动受限最为明显不行。
肩袖撕裂的治疗
发现肩袖撕裂后及时就诊，肩袖撕裂完全可以被治愈。主要治疗手段包括手术治疗和保守治疗。
选择保守还是手术治疗，取决于以下因素：撕裂大小，患者年龄，期望的恢复程度，肌腱回缩程度，肩袖肌肉萎缩与脂肪浸润程度等。
1.保守治疗
适应证：对于小型撕裂伴活动度及肌力轻微损伤的老年患者、对功能要求较低或身体情况不允许手术的患者，在早期尽快采取保守治疗；
保守方法包括：物理治疗：急性损伤需休息、制动，慢性损伤热敷、理疗、功能锻炼等。药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局部封闭药物等。
*注意：
1）盲目和过度的功能锻炼适得其反。
2）保守治疗只是一种缓解手段，不能“治好”肩袖撕裂。
3）保守治疗3-6个月，病情没有明显缓解，甚至有所加重，应及时就诊，考虑手术。
2.手术治疗
适应证：急性肩袖损伤的年轻患者；有确定性损伤，且有活动需求的老年患者；保守治疗无效者。
手术方法：关节镜（主流）和切开修补
*注意：
1）部分无症状的肩袖撕裂可发展为有症状的肩袖撕裂，撕裂大小、肌肉萎缩、脂肪浸润程度会加重，故手术治疗是肩袖撕裂的首选。
2）纠正术前僵硬，尽早手术，术后效果越好。
肩袖撕裂手术方式
1.小到大型肩袖撕裂：关节镜下肩袖缝合术:与传统的开放性肩袖修补术相比, 关节镜下手术疗效确切且创伤较小。
2.巨大肩袖撕裂：一般将大于5cm的撕裂或涉及两根以上肌腱的撕裂定义为巨大肩袖撕裂。
- 巨大肩袖撕裂可以尝试做手术修补，但由于巨大肩袖撕裂修复后再撕裂率高达40%，因此如果能够完全修复，修复后目前国际同行尝试使用补片对修补处进行增强，以降低再撕裂的风险。
肩袖补片
- 巨大肩袖撕裂在发现时，病程往往已经很久，如果出行了肩袖肌肉严重回缩（Patte III型）、肩袖脂肪浸润III级以上、肩峰肱骨头距离小于5 mm，临床上往往定义为“不可修复的巨大肩袖撕裂”。对于不可修复的肩袖撕裂可以进行部分修复、软组织重建、反肩置换等等方法进行治疗。
Patte III级：肌腱回缩到肩胛盂缘
Goutallier脂肪浸润III级：＞50%的脂肪浸润