颅底肿瘤患者眼球运动颅神经麻痹的预后

颅底肿瘤患者眼球运动颅神经麻痹的预后

颅底肿瘤可引起眼球运动功能障碍，由于其靠近颅神经，对治疗提出了挑战。本研究探讨颅底肿瘤患者因肿瘤压迫导致颅神经麻痹的眼球运动结果，旨在确定相关因素。

《PLoS One》杂志 2024年8月29日在线发表韩国首尔 Asan Medical Center, University ofUlsan College of Medicine的Yeji Moon , Byung Joo Lee撰写的《颅底肿瘤患者眼球运动颅神经麻痹的预后。Oculomotor outcomes of cranial nerve palsy in patients with skull base tumors》（doi: 10.1371/journal.pone.0309686.）。

目的:

颅底肿瘤可引起眼球运动功能障碍，由于其靠近颅神经，对治疗提出了挑战。本研究探讨颅底肿瘤患者因肿瘤压迫导致颅神经麻痹的眼球运动结果，旨在确定相关因素。

颅底肿瘤约占颅内肿瘤的四分之一。这些肿瘤可沿其路径压迫或浸润脑神经，导致动眼肌功能障碍，这是颅底肿瘤的常见表现。此外，它们靠近颅神经，在治疗中提出了重大挑战。鉴于颅底肿瘤的临床意义，在这些肿瘤的多学科治疗方法中神经眼科评估起着至关重要的作用。

先前的研究探讨了颅底肿瘤患者的眼球运动预后。然而，这些研究往往集中于特定类型的颅底肿瘤，或颅神经麻痹(CNP)的孤立病例，而一些研究包括术后发生CNP的患者。与颅底肿瘤本身压迫引起的CNP相比，术后CNP有不同的病因。因此，将肿瘤压迫所致CNP的临床结果与术后CNP病例的临床结果分开分析是必要的。

本研究的目的是确定因肿瘤压迫而出现CNP的颅底肿瘤患者的眼球运动结果。此外，我们的目的是确定与这些眼球运动结果相关的因素。

方法:

这项回顾性观察队列研究纳入了2011年1月至2022年12月期间在Ulsan医疗中心接受磁共振成像证实的原发性颅底肿瘤患者，这些患者因肿瘤压迫而表现为颅神经麻痹。评估患者治疗前后的眼球运动功能，并根据结果分为恢复组和非恢复组。还分析了与眼球运动结果相关的因素。

这是一项回顾性观察队列研究。研究方案已由Ulsan(蔚山）医院机构伦理审查委员会(AMC IRB No. 518)审查和批准。s2023 - 2202 - 0001)。此外，所有研究程序都是按照《赫尔辛基宣言》的原则进行的。由于采用回顾性研究设计，我们放弃了知情同意的要求。

研究对象

在2023年10月1日至2024年2月29日期间审查了符合以下纳入标准的患者的病历，受试者身份信息已匿名化:(1) 2011年1月至2022年12月期间原发性颅底肿瘤的诊断，(2)颅底肿瘤的内科、外科、放射和/或质子治疗，(3)治疗前由神经眼科医生检查是否存在动眼、滑车或外展神经CNP，(4)使用磁共振成像(MRI)确认颅神经和肿瘤之间的解剖关系，(5)最终治疗后随访6个月以上。排除标准如下:(1)18岁前出现症状，(2)肿瘤治疗前有斜视手术史，(3)肿瘤起源于鼻窦、鼻咽部、口咽部或眼眶，(4)转移性肿瘤，(5)眼球运动功能资料不足。

眼球运动功能评估

所有参与者都接受了外部和内部眼球运动全面的功能评估，其中包括对单眼转动/双眼同向运动、眼睑和瞳孔功能（duction/version, eyelid, and pupillary functions.）的评估。

神经眼科医生根据眼内收、外展、眼球上转和眼球下转（adduction, abduction, supraduction, and infraduction）的严重程度，使用0到4分的评分标准，对各个方向的眼球运动受限进行定量评分[The limitations of eye movement in each direction (adduction, abduction, supraduction, and infraduction) were quantitatively scored by a neuro-ophthalmologist, based on the severity of the limitation using a grading scale from 0 to 4.]。0分代表正常，眼球全范围的运动，而4分代表完全瘫痪。1至3分的定义是每分增加25%的眼球运动受限[Grade 0 represented normal, full range of eye movement, while Grade 4 signified complete palsy. Grades 1 to 3 were defined by increments of 25% limitation in eye movement for each grade]。

眼睑功能按三个分级进行评估:0级为正常功能，1级为部分上睑下垂，2级为完全上睑下垂。

瞳孔功能评估分为0级(正常反应)和1级(光反射减弱或存在瞳孔不等大[anisocoria])。最后，“严重眼球运动障碍”定义为治疗前检查时3 - 4分的眼球运动受限，或完全上睑下垂[ "severe oculomotor impairment" was defined as Grade 3 to 4 limitation in eye movement, or complete ptosis during the pre-treatment examination.]。

根据治疗前和最终眼科神经检查结果的比较，将眼球运动功能分为两组:恢复组(RC)和未恢复组(NC)。RC组包括在眼球运动、眼睑或瞳孔功能方面表现出一级或一级以上改善的患者，而眼球运动功能的任何方面均未恶化。NC组包括眼球运动、眼睑或瞳孔功能无变化或进行性恶化的患者，任何眼球运动功能都有一级或一级以上的升级。

统计分析

所有具有连续变量的数据以均数±标准差表示，分类数据以比例和百分比表示。采用Mann-Whitney U检验和Fisher精确检验来确定与眼球运动肌结果相关的因素。p值< 0.05，差异有统计学意义。所有统计分析使用SPSS 23.0版本(IBM Corp.， Armonk, NY, USA)进行。

结果:

56例患者入组，大多数患者(n = 37, 66.1%)在治疗后眼球运动功能恢复。康复组从出现症状到开始治疗的时间较短，提示早期治疗可能有助于改善眼球运动结果。肿瘤类型与眼球运动预后显著相关，垂体腺瘤患者表现出较好的预后。在恢复组，37例患者中有19例(51.4%)单独行手术切除。相比之下，在未恢复组中，17/19(89.5%)的患者接受了初始主要或辅助放射外科或放疗。

基本人口学和临床特征

最终分析共纳入56例患者(表1和S1文件)。出现症状的平均年龄为54.2±12.5岁，女性占研究人群的53.6%。平均随访时间为1.6±1.5年，从出现症状到开始治疗的平均持续时间为10.4±20.7个月(中位3.6个月，范围0.1-120.6个月)。最常见的表现是孤立性外展CNP, 32例(57.1%)，其次是孤立性动眼CNP, 17例(30.4%)。此外，6例患者(10.7%)出现多发性CNP。26例(46.4%)患者出现严重的眼球运动损伤。

表1。研究人群的基线人口学和临床特征。

脑膜瘤是最常见的肿瘤类型，共23例(41.1%)，其中海绵窦脑膜瘤13例，岩斜脑膜瘤10例。20例脑膜瘤起源于或侵袭海绵窦。术后病理诊断证实了8例患者脑膜瘤的类型:3例为WHO1级脑膜瘤，4例为WHO2级脑膜瘤，1例为WHO3级脑膜瘤。

17例(30.4%)诊断为垂体腺瘤，其中8例发生垂体卒中。7例(12.5%)患者被诊断为脊索瘤，3例(5.4%)患者被诊断为软骨肉瘤。神经鞘瘤(n = 2)、血管瘤(n = 2)、生殖细胞瘤(n = 1)和表皮样囊肿(n = 1)患者也被纳入研究。

31例(55.4%)接受手术切除肿瘤，11例接受辅助治疗。其余25例患者接受手术切除以外的治疗:12例接受伽玛刀放射外科治疗，12例接受射波刀放射治疗，1例接受分割放疗。

眼球运动的结果

在整个队列中，37例(66.1%)患者眼球运动功能恢复(RC组)，其中33例患者在所有眼球运动功能测量中完全恢复到0级。相反，19例患者(33.9%)被归类为NC组，该组中有7例患者表现为1级或以上进行性眼球运动功能恶化。

表1给出了根据眼球运动结果的临床特征，两组患者在年龄和性别上无明显差异。然而，NC组从症状出现到开始第一次治疗的持续时间明显延长(p = 0.001)。此外，我们发现颅神经麻痹的类型(动眼、滑车、外展或多个CNP)或存在严重的眼球运动损伤与最终的眼球运动结果之间没有显著的相关性。

重要的是，肿瘤类型与动眼肌结果显著相关(p = 0.029)。在脑膜瘤患者中，23名患者中有13名(56.5%)表现出持续或恶化的CNP，而17名垂体腺瘤患者中有15名(88.2%)在治疗后表现出眼球运动功能的恢复。所有被诊断为神经鞘瘤、血管瘤、生殖细胞瘤或表皮样囊肿的患者均在治疗后完全恢复。

在治疗方式方面，RC组超过一半的患者(37例患者中有19例，51.4%)仅接受手术切除肿瘤治疗。相比之下，在NC组中，只有1例(5.3%)患者选择单独手术治疗，19例患者中有17例(89.5%)接受了初级或辅助放射外科或分次放疗。治疗方式差异有统计学意义(p = 0.003)。

另外对脑膜瘤和垂体腺瘤患者进行亚组分析。(表2)脑膜瘤组，RC组从症状出现到治疗的时间为9.9±7.1个月，NC组为29.8±36.0个月。垂体腺瘤组，RC组(1.3±1.3)个月，NC组(3.7±3.2)个月。但差异无统计学意义(p = 0.277, p = 0.184)。

表2。根据肿瘤类型分析与动眼病预后相关的因素。

在两种疾病组中，麻痹的类型或严重程度对眼球运动结果没有显著影响。在脑膜瘤组，RC组和NC组在治疗方式上没有差异。然而，在垂体腺瘤组中，RC组中86.7%的患者仅及时手术切除，而NC组中有2例患者接受了初始主要性或辅助伽玛刀放射外科治疗。垂体腺瘤组治疗方式差异有统计学意义(p = 0.044)。

讨论：

在这项研究中，66%的患者从CNP中完全或部分恢复，60%的患者实现了眼球运动功能的完全恢复。值得注意的是，RC组从症状出现到第一次治疗的持续时间比NC组的短。治疗前持续时间与颅神经恢复之间的相关性与先前的一些研究结果一致，表明治疗前症状的延长可能由于肿瘤的持续压迫而导致不可逆的颅神经损伤。在亚组分析中，脑膜瘤在治疗前的症状持续时间比垂体腺瘤的长。与垂体腺瘤相比，脑膜瘤倾向于导致较长时间的CNP，这可能是这种相关性的部分原因。然而，对于每种疾病类型，RC组的治疗前症状持续时间均短于NC组的，尽管由于样本量小，无法证明统计学意义。因此，及时的影像学检查和治疗对于新发颅神经病变患者至关重要。

我们的分析表明，肿瘤类型显著影响眼球运动预后，与脑膜瘤的相比，垂体腺瘤的有较好的恢复，证实了先前的研究结果。在我们的队列中，8例垂体卒中患者在症状出现一个月内接受手术切除，其眼球运动功能完全恢复，这可能影响研究结果。当排除垂体卒中患者时，从症状出现到第一次治疗的持续时间仍然与眼球运动结果显著相关(p = 0.017)。然而，肿瘤类型与眼球运动结果之间的相关性无统计学意义(p = 0.230)。因此，卒中可能有助于垂体腺瘤患者良好的眼肌运动预后。垂体卒中引起的血压突然升高可通过压迫神经或损伤神经血管引起CNP，因此减压可恢复动眼肌功能，获得良好的眼球运动结果。

有趣的是，神经鞘瘤、血管瘤、生殖细胞瘤和表皮样囊肿患者占研究总参与者的少数，但均表现出良好的结果，眼球运动功能完全恢复。2例海绵窦血管瘤接受放射外科治疗，其余4例接受手术切除。相比之下，13/23的脑膜瘤患者(56.5%)被划分入NC组，这表明脑膜瘤的眼球运动预后比其他颅底肿瘤差。先前的研究表明脑膜瘤治疗后颅神经功能的恢复率不同，这取决于肿瘤的位置、WHO分级和治疗方式。在本研究中，大多数脑膜瘤患者(n = 20, 87.0%)表现为海绵窦受累。此外，在可能进行WHO分级的8例病例中，有5例被确定为WHO 2级或3级脑膜瘤。因此，本研究中大多数脑膜瘤患者接受了初始主要性(n = 15)或辅助(n = 7)放射外科治疗或分割放疗，这可能导致RC组和NC组在分析整个患者群体时治疗类型存在显著差异。

然而，治疗方式对脑膜瘤组的眼球运动结果没有影响。Li-Pei等此前也报道过治疗不影响脑膜瘤组的治愈率。为了确定治疗方式对脑膜瘤患者眼球运动预后的影响，应考虑肿瘤大小、WHO分级和确切位置，特别是对海绵窦的侵袭，以进行进一步的系统调查。

脊索瘤和软骨肉瘤是罕见的局部侵袭性肿瘤，它们占据相同的解剖位置，具有非常相似的临床和影像学表现。在先前的几项涉及手术切除脊索瘤和软骨肉瘤患者的研究中，脊索瘤表现出比软骨肉瘤更具进袭性的生物学行为，导致严重的残疾[。在本研究中，7例脊索瘤患者中有2例，3例软骨肉瘤患者中有2例被归为NC组。然而，由于患者数量少，两种疾病组之间的眼球运动结果的比较无法分析。此外，3/7脊索瘤患者和2/3软骨肉瘤患者因行放射外科而未行手术切除，病理诊断无法确定。

本研究的局限性包括样本量小，特别是除垂体腺瘤和脑膜瘤外，每种颅底肿瘤的患者数量都很低。不幸的是，这一限制限制了我们全面分析每种肿瘤类型的眼球运动结果的能力，并排除了多变量分析，潜在地削弱了我们研究结果的统计意义。需要进一步的研究，包括大队列和多变量模型，以准确地识别与眼球运动结果相关的因素。其次，由于我们纳入的颅底肿瘤患者根据临床医生的判断和患者的病情接受了不同的治疗，我们比较具体治疗结果的能力有限。最后，肿瘤的大小、确切位置和MRI上的生长模式不包括在这个分析中。

结论:

约70%的颅底肿瘤患者在治疗后眼球运动功能恢复。治疗前的持续时间和肿瘤的类型与动眼肌的结果有显著的相关性。这些发现有助于神经眼科医生预测颅底肿瘤患者的眼球运动结果，指导眼球运动功能障碍的治疗策略。

尽管有上述局限性，本研究从神经眼科医生的角度独特地评估了各种颅底肿瘤的眼球运动结果，结论是大约70%的患者在治疗后实现了眼球运动功能的恢复。治疗前持续时间和肿瘤类型均与眼球运动结果显著相关。我们的研究结果可以为神经眼科医生预测患者预后和规划未来的治疗策略提供有价值的见解。