2024版亚太「高钾血症管理共识声明」重磅发布！25项管理建议一文汇总
2024版亚太「高钾血症管理共识声明」重磅发布！25项管理建议一文汇总
高钾血症是临床常见的电解质失衡，其损害肌肉功能和心肌兴奋性，并可能导致致命的心律失常和心源性猝死。据估计，全世界高钾血症的患病率为6%-7%，亚洲为7%-10%。高钾血症常见于糖尿病（DM）、慢性肾脏疾病（CKD）、心力衰竭（HF）患者，尤其是接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗的患者。
近日，2024版《高钾血症管理的共识声明：亚太视角》于Nephrology期刊发布，共识就优化亚太地区高钾血症的临床管理，提出25条建议。
高钾血症流行病学
——过半数糖尿病患者，经历过高钾血症
共识指出，来自系统综述和荟萃分析的数据显示，全球高钾血症患病率为6.3%，各大洲差异显著。亚洲高钾血症的患病率（10.4%）大约是欧洲（5.9%）和北美（5.0%）的两倍，可能原因是亚洲研究中住院患者的比例较高。另有亚洲心力衰竭所致心源性猝死（ASIAN-HF）研究数据显示，亚洲11个国家/地区心力衰竭患者中有7.0%患有高钾血症（血钾>5.0 mmol/l）。
表1 全球不同地区的高钾血症患病率
高钾血症是心脏和肾脏疾病患者中一个常见且重要的问题。此外，相关治疗用药可能也会导致高钾血症风险增加。中国香港最近的一项回顾性研究显示，在接受RAAS抑制剂治疗的人群中，高钾血症的患病率高达28%。
另一项研究表明，超过50%的糖尿病（DM）和晚期慢性肾脏病（CKD）患者在平均3.6年的随访期间至少经历了一次高钾血症，而在继续接受RAAS抑制剂治疗的患者中，累积发病率更高。值得注意的是，高钾血症的存在与不良临床结局显著相关，如主要心血管事件、肾功能恶化和更高的死亡率。
图1 高钾血症（血钾>5.0mmol/l）的合并患病率
高钾血症的高危人群
——糖尿病、CKD、HF与RAAS抑制剂的使用
➤推荐建议1：CKD、HF和DM是高钾血症的重要风险因素。
➤推荐建议2：常见药物可能增加高钾血症风险，包括RAAS抑制剂、保钾利尿剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、β受体阻滞剂和甲氧苄氨嘧啶。
上述药物主要通过抑制肾小球旁细胞肾素的释放、抑制肾上腺醛固酮的释放或阻断肾集合管上皮中的钠通道阻滞剂来增加高钾血症的风险。中国香港最近的一项回顾性研究表明，在接受RAAS阻断治疗的人群中，高钾血症的患病率高达28%。在FIDELIO-DKD研究中，盐皮质激素受体拮抗剂治疗被证明是高钾血症的独立风险因素，中位随访2.6 年，接受治疗的CKD和2型糖尿病患者中21.4%患有高钾血症，而安慰剂组为9.2%。
➤推荐建议3：高钾血症是限制CKD、HF或DM患者RAAS抑制剂剂量的主要因素。
由于RAAS抑制剂可能会增加血清钾水平，RAAS 抑制剂诱导的高钾血症往往限制了这些药物的最佳使用，从而抵消了其临床益处。
➤推荐建议4：因治疗高钾血症导致的RAAS抑制剂使用中断，与不良心肾结局、疾病进展和死亡率增加有关。
➤推荐建议5：CKD、HF或DM患者出现轻中度高钾血症，进行疾病管理时，应尽可能继续使用RAAS抑制剂以获得心、肾益处。（注：轻、中和重度高钾血症分别为5.0–5.4、5.5–5.9和≥6 mmol/L）
高钾血症的预防与治疗
——关注急、慢性高钾血症
➤推荐建议6：在起始和上调RAAS抑制剂治疗后，应在1-2周内检测DM、CKD或HF高危患者的血清钾水平。
➤推荐建议7：在接受RAAS抑制剂治疗的高危患者中，应定期监测血钾水平。
➤推荐建议8：对于有多种风险因素的患者，应考虑更频繁的监测，例如基线时存在轻度高钾血症、同时使用可能升钾的药物以及接受间歇性血液透析治疗的患者。
图2 接受RAAS抑制剂的高危患者中，慢性高钾血症的预防及治疗建议
共识建议，急性高钾血症应根据下图（图3）所示进行治疗；对于慢性或短暂性高钾血症，可以考虑采取一些措施，包括饮食调整、治疗代谢性酸中毒（如果有的话）、避免高钾血症相关药物等（图2）。
图3 急性高钾血症的推荐治疗方案
➤推荐建议9：在降低或停用RAAS抑制剂之前，应考虑替代预防措施。
表2 常见食物的钾含量
➤推荐建议10：饮食调整（例如低钾饮食）可以作为预防高危患者高钾血症的非药物预防措施。
➤推荐建议11：如出现显著的代谢性酸中毒，应予以干预，以降低高钾血症风险。
代谢性酸中毒通过增强细胞内钾向细胞外液的运动而导致高钾血症，导致相对于全身总储存量的血清钾水平升高。利用碳酸氢钠治疗酸中毒可通过激活钠-氢交换和钠-钾泵促进细胞内钾的摄取，从而降低高钾血症的风险。
➤推荐建议12：经批准的口服钾结合剂可作为有RAAS抑制剂诱导的高钾血症病史的患者的有效预防措施。
心肾疾病高危人群高钾血症的纠正
1.一般原则
➤推荐建议13：在开始治疗前应排除假性高钾血症。
注：假性高钾血症定义为血清钾升高而血浆钾正常，与CKD≥3期和实验室处理时间延迟相关。假性或假性高钾血症在门诊很常见。新加坡的一项研究表明，在公立初级保健诊所的门诊患者中，假性高钾血症（>5.5 mmol/L，但8天内复查钾水平≤5.5 mmol/L）的患病率可高达86.4%，延迟的实验室处理时间是假性高钾血症的关键危险因素。
➤推荐建议14：急性高钾血症的治疗以严重程度（血清钾水平）和心电图（ECG）变化为指导。
➤推荐建议15：急性高钾血症的治疗应采用一种循序渐进的方法，包括心膜稳定、钾再分配和钾的消除。
2.稳定心肌膜
➤推荐建议16：静脉钙治疗仅适用于有明显ECG改变的高钾血症患者。
➤推荐建议17：除了血液动力学不稳定或心脏骤停的患者外，葡萄糖酸钙优于氯化钙。（注：在发生外渗时，葡萄糖酸钙与较低的组织坏死风险相关）
3.钾的再分配
➤推荐建议18：静脉注射胰岛素/葡萄糖是将血清钾转移到细胞内的有效方法。
➤推荐建议19：高钾血症合并代谢性酸中毒患者可考虑静脉加用碳酸氢钠。
➤推荐建议20：在低血糖高危患者中，可考虑加用雾化吸入沙丁胺醇进行钾的再分配。
4.钾消除
➤推荐建议21：不建议常规使用聚苯乙烯磺酸钠（SPS）来管理高钾血症，尤其是当治疗持续时间较长时。（注：SPS具有潜在危害，且疗效不佳）
➤推荐建议22：新型口服钾结合剂可以作为急性高钾血症的有效治疗方法。
➤推荐建议23：可以考虑加用髓袢或噻嗪类利尿剂以促进高钾血症患者的钾排泄。
➤推荐建议24：对于严重高钾血症患者（特别是5期CKD患者）或药物治疗难治性患者，可以考虑行血液透析来消除血钾。
➤推荐建议25：对于急性高钾血症患者，应在给予降钾治疗2-4小时后重新评估血清钾水平。
信源
Yap D, Ma R, Wong E, et al. Consensus statement on the management of hyperkalaemia-An Asia-Pacific perspective. Nephrology （Carlton, Vic.）. 2024 Feb 25.DOI：10.1111/nep.14281, PMID：38403867