脊椎结核：病因、症状、诊断与治疗全解析

脊椎结核：病因、症状、诊断与治疗全解析

脊椎结核是一种由结核杆菌感染引起的继发性疾病，主要通过肺结核血源性播散引起。其典型症状包括疼痛、神经根刺激和肢体活动障碍，严重时可导致截瘫。目前主要采用药物结合手术治疗，预后相对较好。

就诊科室

骨科

是否医保

是

英文名称

spinal tuberculosis

是否常见

是

是否遗传

否

并发疾病

截瘫

治疗周期

12~18个月

临床症状

疼痛、神经根刺激、肢体活动障碍

好发人群

结核病患者

常用药物

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

常用检查

体格检查、X线平片、核素扫描、CT、MRI

疾病分类

根据发病的位置，脊椎结核可分为颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核。

• 颈椎结核是发生在颈椎的结核。
• 胸椎结核是发生在胸椎的结核。
• 腰椎结核是发生在腰椎的结核。

病因

脊椎结核的主要病因为结核杆菌感染，结核杆菌主要通过空气传播。本病常好发于结核病患者，服用免疫抑制剂、卫生条件差、营养不良都能诱发脊椎结核。

主要病因

开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源，病人咳嗽排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。肺结核经血源性传播波及多种器官，脊椎结核可由肺结核血源性播散引起。

诱发因素

服用免疫抑制剂

长期服用免疫抑制剂导致免疫功能低下，不能抵御结核杆菌侵犯诱发脊椎结核。

卫生条件差

卫生条件脏乱差地区易出现结核传播诱发脊椎结核。

营养不良

长期营养不良导致免疫功能低下诱发脊椎结核。

流行病学

在骨关节结核病中，脊椎受累占50％左右，最常受累的椎体在胸腰段，而骶髂关节结核、骶椎结核和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高，本病男性比女性略多见，儿童、成人均可发生。

传播途径

空气传播

患者咳嗽排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中，被人吸入后造成感染。

胎盘母婴传播

受感染孕妇体内的病原体可经胎盘血液使胎儿引起宫内感染。

好发人群

脊椎结核可由身体其他部位结核血行传播导致，结核病患者是最主要的好发人群。

症状

脊椎结核的典型症状为疼痛、神经根刺激、肢体活动障碍，疼痛的位置与疾病的位置一致，常见胸椎，其次腰椎和颈椎。患者出现体重下降、不适、盗汗等全身症状。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。截瘫是主要的并发症。

典型症状

颈椎结核

除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈，病人常用双手撑住下颌、头前倾、颈部缩短的典型姿势。

胸椎结核

有背痛症状，而下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见。

腰椎结核

病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

其他症状

部分患者出现体重下降、不适、盗汗等全身症状。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。

并发症

约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。患者出现下肢完全不能活动，无知觉。部分患者可出现大、小便失禁。

就医

当患者出现疼痛、神经根刺激、肢体活动障碍及时就诊骨科，行体格检查、X线平片、核素扫描、CT、MRI明确诊断。脊椎结核注意与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿等疾病相鉴别。

就医指征

• 当既往结核病患者出现疼痛、神经根刺激的情况下需要需要在医生的指导下进一步检查。
• 当逐渐出现肢体活动障碍及时就医。
• 确诊的脊椎结核患者突发肢体不能活动的情况应立即就医。

就诊科室

• 优先考虑去骨科。
• 伴有活动性结核病出现低热、盗汗、咳嗽症状去感染科或呼吸内科。

医生询问病情

• 因为什么来就诊的？
• 目前都有什么症状？（如疼痛、神经根刺激、肢体活动障碍）
• 出现这些症状多久了？
• 既往有无结核病史？
• 既往有无系统的治疗结核病，用过什么药？

需要做的检查

体格检查

患者有局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。检查患儿时使其俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，为少数病人就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细体检。

X线平片

早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围的病变发展，可表现为骨破坏，椎间隙变窄，与化脓性脊柱炎相似。前方椎体多个节段受累，椎体被侵蚀为扇贝状。中央型的病变与肿瘤类似，表现为中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷。偶尔可见腰大肌内脓肿吸收后残留的钙化表现。

核素扫描

通常对结核感染并不敏感，锝扫描35％为阴性，而镓扫描阴性可达70％。核素扫描仅对了解病变的范围有帮助，不能确诊。

CT检查

对了解软组织病灶的界限以及证实骨质破坏的程度有帮助。

MRI检查

是影像学中首选的检查，不仅显示骨和软组织的病变，同时可行多个切面的检查。由于椎间盘对结核的反应较迟，有时MRI可显示正常信号的椎间盘。

血液学检查

血常规可见合并感染者出现白细胞、中性粒细胞升高。血沉、C反应蛋白有增高，提示感染。

结核菌素试验

只能诊断有无结核感染，不能作为确诊活动性结核的依据。

椎体病灶或软组织的活检

活检组织进行培养发现结核杆菌可以明确诊断。

诊断标准

根据上述临床表现及影像学检查，结合病人血沉增快，阳性的结核菌素试验，应考虑本病的诊断，但确诊需要作椎体病灶或软组织的活检。由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿，CT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，可不必作脊柱活检。

鉴别诊断

强直性脊柱炎

多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性。

化脓性脊柱炎

发病急，有高热及明显疼痛，发展很快，疼痛及脊柱活动明显受限，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可做鉴别。

腰椎间盘突出

无全身症状，青壮年多见，以下肢神经根受压症状为主，ESR正常。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI可确诊椎间盘髓核突出。

脊柱肿瘤

多见于老人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏，常累及椎弓根，椎间隙正常，通常无椎旁软组织影。

嗜酸性肉芽肿

多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。

退行性脊椎骨关节病

为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生、硬化，没有骨质破坏与全身症状。

治疗

抗结核药物化疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。但是在治愈的结核病人，因后凸加重产生神经系统压迫症状时可以不用抗结核药。脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，本病治疗周期为12~18个月。

治疗周期

脊椎结核多数患者治疗周期为12~18个月。

药物治疗

本病无需特殊药物治疗。

手术治疗

病灶清除术

结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。应把死骨和干酪样坏死物完全清除。有神经症状时，应彻底进行脊髓神经减压。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间盘，所以前路手术更容易达到彻底的清创，但也可采用后路手术。

脊柱功能重建术

• 手术适应症主要有死骨、脓肿和窦道形成；结核病灶压迫脊髓出现神经症状；晚期结核引起迟发性瘫痪。
• 脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。早期稳定性主要通过内固定维持，后期（一般1年以后）主要依靠植骨融合。

化学药物治疗

异烟肼

异烟肼对结核分枝杆菌有高度选择性，抗菌作用强，能抑制和杀灭结核分枝杆菌，生物膜穿透性好，易通过血脑屏障。主要用于各型肺结核，是结核病的首选药物。不良反应有胃肠道症状、周围神经炎、肝损害，肝功能不良者忌用。

利福平

适于与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，对结核杆菌在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用。不良反应有胃肠道症状、肝损害，肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用。

吡嗪酰胺

适于与其他抗结核药联合用于经一线抗结核药治疗无效的结核病。在pH5～5.5时抗菌活性最强。不良反应有食欲减退、发热、异常乏力或软弱、眼或皮肤黄染。

预后

脊椎结核经过及时彻底的病灶清除可治愈，一般不影响自然寿命。患者需要定期行影像学检查复诊。

能否治愈

脊椎结核经过及时彻底的病灶清除可治愈。

能活多久

脊椎结核一般不影响自然寿命。

复诊

脊椎结核患者注意定期进行影像学检查复诊。

饮食

饮食调理

脊椎结核患者无需进行特殊饮食调理，保证营养均衡即可。

护理

脊椎结核的患者注意皮肤护理，注意休息，但卧床期间要加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩，定期监测患者症状是否有缓解以及家属注意对患者心理安慰。需要特别注意的是，患者合并有活动性肺结核时，家属要注意避免感染。

日常护理

• 脊椎结核的病人由于卧床营养低下，活动无耐力，极易出现皮肤的破损。应该常为病人擦浴、按摩受压的部位及骨孔突出，保持床单的清洁、平整、干燥，鼓励病人在床上充分的活动，肢体必要时协助翻身。
• 脊椎结核病人的脊椎已经受到损害，需要特别保护，患者应当睡卧硬板床，上铺薄软垫，适当翻身，翻身时注意脊柱上下保持一致，避免扭曲。卧床期间要加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩，促进血液循环。多饮水，防止肺部和泌尿系统感染，要定时按摩受压部位，防止褥疮的产生。患者在初下床时会有头晕、出虚汗、下肢软弱、发抖等现象，经过卧床后可以好转，不可急坐起下床，避免晕倒跌伤。
• 注意休息，脊椎结核对身体消耗较大，患者多会出现疲乏无力等现象，这是正常反应，患者要多注意休息，避免患病关节部位的活动，特别是病情发病在脊柱部位，要尽量避免脊柱承重，避免造成截瘫的现象。

病情监测

患者及家属通过观察患处脊椎的疼痛、畸形及肢体活动障碍有无缓解，每年进行影像学检查进行病情监测。

心理护理

脊椎结核系慢性病病程长，抗结核药应用时间长，用药过程中可出现毒副作用加之病人体质较弱，生活自理能力下降，甚至丧失，容易产生悲观厌世的情绪，家属应该深入患者内心，耐心解答病情及预后，解除顾虑，取得病人的支持与配合。

特殊注意事项

有合并活动性肺结核者具有传染性，家属照顾病人时注意隔离，家属及时注射结核疫苗，接触时戴口罩，避免同桌吃饭等。

预防

脊椎结核的预防主要在于避免结核杆菌的感染，平时避免接触结核患者，及早接种疫苗，提高机体免疫力都有助于脊椎结核的预防，同时可通过每年进行结核菌素试验进行筛查。

早期筛查

每年进行结核菌素试验以及影像学检查是有效的早期筛查手段。

预防措施

• 避免接触活动性肺结核患者，在人员密集地区注意佩戴口罩。
• 对于其他部位结核者应早期治疗，避免累及脊椎出现脊椎结核。
• 及早接种结核疫苗，即卡介苗。
• 适度锻炼身体，但避免剧烈运动，保证半天半小时，每周五天即可，有助于提高机体免疫力。