2025年开始，医保迎来大变，DRG模式啥意思？如何影响看病就医？
2025年开始，医保迎来大变，DRG模式啥意思？如何影响看病就医？
2025年，中国医保领域将迎来重大变革——DRG付费模式将全面推行。这一新模式将如何改变我们的就医体验？又将给医疗体系带来哪些影响？本文将为您详细解读。
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新年伊始，医保领域迎来了一项重大变革——“DRG付费模式”这一新概念正式进入公众视野，并计划于2025年全面推行。
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这意味着，传统的“医生开单，医保买单”模式可能将被彻底颠覆。然而，许多人对这一新政策感到困惑不解。
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医保新政策的背景
医保政策的实施已经惠及了中国数十亿人口。在医院就诊时，医生进行诊断并开具药物，相关费用可以通过医保报销一部分，这在一定程度上减轻了患者的经济负担。
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然而，回顾去医院看病的流程，你会发现其中存在一些不合理之处。医院在为患者提供诊疗服务时，可能会让患者进行一些不必要的检查或开具不必要的药物，而患者往往对此一无所知。这种现象的根源在于患者与医生之间存在严重的信息不对称，导致一些医院利用这一漏洞，向患者多开药、多收费，从而加剧了“过度医疗”的问题。
许多患者都曾经历过因小病而被收取“天价治疗费”的情况。医院声称使用了最先进的检查设备、最顶尖的医生和最优质的药物，但实际情况如何，患者却无从得知。这也导致中国的卫生费用持续攀升。数据显示，从2010年到2023年，中国的卫生总费用一直呈增长趋势，更令人震惊的是，在此期间，卫生费用占GDP的比例从4.9%上升到了7.2%。
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面对这一现状，DRG模式应运而生。该模式旨在有效控制医保开支，同时帮助患者减少治疗费用和住院时间，从而优化医疗资源的使用。去年年底，国家医保局宣布将于2025年全面推行DRG模式，这将直接影响到未来的医疗费用和患者体验。
更重要的是，这一模式打破了传统的“医生开单，医保买单”流程。过去，医院在完成检查和开药后，医保基金按照报销比例直接向医院支付费用，即“按项目收费”。如今，医保的收费模式转变为“按病种收费”。这一新模式的核心在于将各类疾病进行细化分类。
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换句话说，医院在治疗同一种疾病时，用药和治疗方案都有明确的标准，从而从根本上杜绝了医院高价收费的现象。这就像我们在商场购物时，每种商品都有固定的价格。例如，白菜每斤1元，胡萝卜每斤2元，超出这个定价的部分就属于不合理收费。
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以前，如果患者在医院治疗花费了8000元，而医保只能报销5000元，那么剩余的3000元需要患者自费。但在DRG模式下，情况完全不同。DRG模式将相同病症归为一组，并设定一个“打包价”。如果医院的治疗费用未超出这一“打包价”，未超出的部分将成为医院的利润；如果超出，则医院需要自行承担超出的费用。
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DRG模式起源于上世纪八十年代的美国。当时，美国的老龄化问题日益严重，针对老年人的医保机构面临破产危机。为了解决这一问题，美国引入了DRG模式。该模式有效缩短了住院人数、治疗费用和治疗时间。政策实施当年，卫生费用大幅下降，患者也从中受益。
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2019年，中国开始在部分城市试点DRG模式。然而，理想与现实往往存在差距，DRG模式在带来便利的同时，也存在一些弊端。DRG模式的潜在问题
有医生在网上发布视频称，在为患者治疗时，因病情复杂导致费用大幅超出预算，医院要求他自费承担超出的费用。他还表示，许多医生都面临着“自费上班”的困境。
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这种情况下，医生为了避免超出规定金额，可能会避免使用一些高价进口药物。进口药与普通药物的效果差异，不言而喻。此外，这也可能导致医院推诿病情复杂的患者，更倾向于治疗病情简单的患者，以增加医院的利润，并避免因治疗费用超出而自费。
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不过，在一些大型医院中，这种情况较为少见。毕竟，大医院的医疗水平通常处于领先地位，如果他们拒绝接诊，患者将面临更大的困境。针对这些问题，相关部门对DRG模式进行了优化。如今，即将全面推行的DRG模式已升级至2.0版本，更加符合临床需求，也更加科学合理。
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对于病情复杂的患者，DRG模式进一步细化了分类，增加了合并症和并发症的考量。如果患者存在合并症或并发症，医保将相应提高报销额度。简而言之，这一改进旨在确保病情复杂且严重的患者能够及时得到治疗，避免医院推诿患者的情况发生，毕竟患者的治疗时间一刻也不能耽误。
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总结
DRG模式的实施，使医院不再以盈利为唯一目标，而是回归到治病救人的初心。当然，任何政策都不是十全十美的，每个人对此都有不同的看法。
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但毫无疑问，DRG模式将惠及更多人群。值得一提的是，在政策推行过程中，DRG模式将不断优化升级，变得更加科学合理。相信未来，DRG模式会发展得越来越好。
信息来源：北京日报客户端2024-07-23——国家医保局：DRG/DIP等医保支付方式改革，如何影响看病就医？扬子晚报2025-01-03——全省医疗保障工作会议在宁召开光明网2025-01-02——新年第一天，透过数据看医保新进展