装支架vs药物治疗，谁是最佳手段？这项研究说清楚了
装支架vs药物治疗，谁是最佳手段？这项研究说清楚了
稳定性冠心病的介入治疗意义一直是医学界关注的热点问题。对于稳定性冠心病，我们希望通过控制危险因素、缓解心绞痛症状、改善心肌缺血，来提高患者的生活质量和预后。药物治疗能够控制血压、血糖、血脂，降低心率、减少心肌氧耗、扩张血管等，成为稳定性冠心病治疗的基石。
介入治疗能够迅速开通狭窄的血管，恢复心肌血供，但是否能成为改善心肌缺血和患者预后的最佳手段？2007年COURAGE研究结果发表，研究入选2287例稳定性冠心病患者，分为单独最佳药物治疗（OMT）组与OMT联合PCI治疗组。中位随访时间4.6年，与单独OMT相比，OMT联合PCI治疗在死亡、心肌梗死和ACS导致入院的发生率上无显著差异。
图1 ISCHEMIA研究主要复合终点结果
2019年AHA公布了ISCHEMIA研究的结果。ISCHEMIA研究纳入5179例患有稳定性冠心病、负荷影像试验或运动耐力测试提示中重度心肌缺血的患者，随机分为两组，对照组接受单独最佳药物治疗，干预组在最佳药物治疗基础上接受再血管化治疗（74%行PCI，26%行CABG）。中位随访时间为3.2年，两组主要终点（心血管事件死亡、心梗、不稳定心绞痛或心衰入院、心跳骤停复苏）没有显著性差异。
单纯药物治疗组在前2年终点事件发生较少，而再血管化组3-5年终点事件发生较少，两组间绝对差异大致相似，最终在随访中获得等效结果。对于关键的次要终点（心血管事件死亡或心梗），随访结果亦与之类似。与单纯药物治疗相比，再血管化治疗在心绞痛控制和生活质量方面有显著的改善，且治疗前存在心绞痛的患者行介入治疗后症状缓解更为明显。
ISCHEMIA研究提示对于中重度缺血的稳定性冠心病患者，与单纯药物治疗相比再血管化治疗并不能减少缺血性心血管事件或者死亡，但对于心绞痛症状的缓解有所帮助。
图2 慢性冠脉综合征患者行侵入性治疗决策树
通过ISCHEMIA研究，我们能够得到什么？Rasha Al-Lamee认为ISCHEMIA研究较更早的COURAGE研究有巨大进步，但也存在一些局限性，如非盲实验-无假手术，排除了伴有严重症状、左主干狭窄、LVEF < 35%、近期发生ACS的患者等。其次，缺血试验可以用于诊断和指导治疗方案，但在风险预测中价值可能有限，缺血程度不能作为是否行介入治疗的主要标准，也不建议对于无症状患者常规进行心脏负荷试验。
对于稳定性冠心病的介入治疗，Rasha Al-Lamee认为首先应仔细评估患者的症状，给予充分的时间调整药物治疗方案，实现真正的最佳药物治疗。同时选择治疗方案时与患者沟通，共同作出决策。选择真正可能获益的患者行介入治疗，并且治疗前采用腔内影像学及功能学检查来精确评估病变情况。
2019年ESC公布了慢性冠脉综合征的诊断和管理指南，提出了慢性冠脉综合征的定义，并建议冠脉重度狭窄（>90%），心功能不全（LVEF≤35%），心肌缺血面积大（左室面积10%以上），或功能学检查提示缺血严重（FFR≤0.80或iwFR≤0.89）的患者在药物治疗基础上选择血运重建治疗。
最佳药物治疗联合生活方式干预是慢性冠脉综合征治疗的基石。充分发挥抗血小板、降脂、抗心绞痛药物的效果，理性看待支架的作用，全面评估症状及心脏功能，采用腔内影像学、功能学检查手段识别不稳定斑块，从而对高危患者进行及时、积极的处理，使患者真正从治疗中获益。